L'adénocarcinome prostatique est rare avant 50 ans, puis
devient plus fréquent pour atteindre un pic de fréquence
au cours de la 8e décennie.
En France il y a 40000 nouveaux cas de cancers de prostate par an ( en
2000 ) et 9000 décès dus à cette maladie par an :
c’est devenu le cancer le plus fréquent ( devant le cancer du
poumon ).
Ce phénomène va s'amplifier puisque la population de plus
de 65 ans augmente de 20 à 25 % tous les 10 ans.
Néanmoins, la mortalité augmente moins vite que
l'incidence ce qui suggère que l'augmentation de l'incidence est
plus liée aux progrès diagnostiques qu'à une
réelle augmentation de la maladie.
La fréquence des cancers de prostate autopsiques, pour chaque
tranche d'âge, est la suivante : 30 % entre 50 et 59 ans, 40 %
entre 60 et 79 ans, 67 % entre 80 et 89 ans. On estime que 90 % des
adénocarcinomes prostatiques survenant chez l'homme de plus de
70 ans ne sont pas diagnostiqués.
La mortalité du cancer de la prostate est importante puisqu'elle
représente la troisième cause de mortalité par
cancer chez l'homme après les cancers bronchiques et
colorectaux.
Le cancer de la prostate est plus fréquent en Occident.
L'incidence la plus élevée se trouve chez les Noirs
américains (100,2 pour 100 000 habitants par an) et la plus
basse chez les Chinois de Shanghai (0,8 pour 100 000 hommes par an).
Mais il est difficile de faire la part entre un éventuel facteur
génétique et les éléments de
l'environnement. Il existe une nette augmentation de fréquence
du cancer de la prostate chez les parents de patients atteints de
cancer de prostate, ce qui est en faveur d'une influence du
génome dans le cancer de la prostate.
De nombreux faits cliniques expérimentaux sont en faveur d'une
origine "hormonale" du cancer de la prostate :
androgéno-dépendance de la plupart des cancers de
prostate, absence de cancer de la prostate chez l'eunuque, induction
possible du cancer prostatique chez certaines souches de rats par
administration chronique d'oestrogènes et d'androgènes.
La prostate est une glande située sous la vessie et autour de
l’urètre et est constituée de deux portions, centrale et
périphérique. Le cancer de la prostate prend le plus
souvent naissance dans la portion périphérique de
la prostate.
Le cancer de la prostate est presque toujours un
adénocarcinome, c’est-à-dire une tumeur
développée aux dépens du tissu glandulaire
prostatique.
L'adénocarcinome prostatique est caractérisé par
son polymorphisme, ce qui rend difficile l'établissement d'un
pronostic en fonction des données des biopsies prostatiques : il
faut savoir que celles-ci sous-estiment souvent l’extension
réelle du cancer et son degré de différenciation.
Macroscopiquement : il s'agit habituellement d'un nodule dur ou ferme,
unique ou multiple, à contours irréguliers,
généralement situé dans la partie
périphérique de la prostate, accessible au toucher rectal.
A l'examen histologique, l'adénocarcinome prostatique est plus
ou moins ressemblant au tissu prostatique sain. La tumeur est dite
différenciée si la ressemblance est assez bonne, et peu
différenciée si cette ressemblance est presque
inexistante. Dans une même tumeur, il est fréquent
d'observer la coexistence d'architectures différentes.
La classification de Gleason est la plus couramment utilisée
pour apprécier la différenciation cellulaire. Elle
distingue 5 degrés (cotés de 1 à 5) depuis une
architecture très différenciée jusqu'à la
structure indifférenciée, analyse les 2 contingents
tumoraux les plus abondamment représentés dans la tumeur
et additionne leurs degrés. Cette somme (de 2 à 10)
représente le grade histologique de la tumeur.
Plus le grade de Gleason est élevé, plus la tumeur est
agressive.
Les circonstances révélatrices du cancer de la
prostate sont très variables. D'une part, son émergence
périphérique dans la portion périphérique
de la glande, à distance de l'urètre, explique que les
symptômes mictionnels traduisent déjà une phase
avancée de la maladie. D'autre part, sa très grande
tendance à la diffusion sanguine et lymphatique rend compte de
la fréquence des métastases révélatrices.
Les symptômes sont représentés par des troubles
mictionnels banals : mictions
impérieuses, pollakiurie,
dysurie, rétention
aiguë des urines, ou plus rarement, hématurie
initiale. On
découvre alors que la prostate est le siège d'un cancer.
Souvent, les patients sont vus pour des symptômes sans rapport
apparent avec l'appareil urinaire : oedème unilatéral
d'un membre inférieur, douleurs rhumatismales,
paraplégie, fracture pathologique, altération
inexpliquée de l'état général.
Actuellement, il est fréquent que le problème
diagnostique soit soulevé à l'occasion d'un dosage
d'antigène spécifique de la prostate, ou à
l'occasion d'un examen systématique comportant un toucher rectal
et, dans ces cas, la maladie est souvent reconnue à une phase
plus précoce. Peut-être cela explique-t-il que le
pourcentage des formes métastatiques révélatrices
soit passé de 70 % en 1967 à 44 % ces dernières
années.
Au moins 10 % des cancers de la prostate authentiques sont
découverts tout à fait fortuitement à l'examen
histologique de pièces de résection ou
d’adénomectomie prostatique réalisé sur des
lésions considérées comme banalement
adénomateuses.
Sinon, le diagnostic est d'abord et avant tout fondé sur les
données du toucher rectal. Le fait majeur est qu'il existe une
lésion indurée de la prostate. Tous les
intermédiaires sont rencontrés entre le nodule unique
perçu au sein d'une glande par ailleurs normale et le bloc
pelvien qui noie dans une sorte de blindage irrégulier la loge
prostatique et les vésicules séminales.
L'antigène spécifique prostatique a été
mis en évidence pour la première fois dans le liquide
séminal en 1971.
Les deux maladies prostatiques les plus communes, l'hyperplasie
bénigne et le cancer prostatique, entraînent une
élévation significative du taux sérique.
C'est donc un marqueur spécifique de la prostate, et non pas du
cancer.
Biochimiquement, l'antigène spécifique prostatique est
une glycoprotéine. A l'état normal, l'antigène
spécifique prostatique est sécrété dans la
lumière des tubes prostatiques et est donc présent
à forte concentration dans le liquide séminal.
La demi-vie est de 2 à 3 jours. Du fait de cette demi-vie, deux
à trois semaines peuvent être nécessaires pour
retrouver un taux de base après une manipulation prostatique ou
un traitement, quels qu'ils soient.
Une augmentation transitoire du taux de P.S.A. a été
observée en cas de prostatite, de biopsies prostatiques,
après toucher rectal. L'effet du toucher rectal dépend de
la pathologie sous-jacente.
STAMEY a calculé que l'élévation du taux de P.S.A.
sérique associé à l'hyperplasie bénigne de
la prostate était d'environ 0,31 ± 0,25 ng/ml/g. Le taux
moyen de P.S.A. chez la femme, ou après prostatectomie totale
est de 0,18 ± 0,16 ng/ml.
Le PSA circule dans le sang sous une forme liée à une
autre grosse molécule et sous une forme libre. On peut doser le
PSA total et le PSA libre : ce qui permet d’établir un rapport
PSA libre/total. Ce rapport n’a d’intérêt que si le PSA
est au-dessus de la valeur normale ( qui doit être
corrélée à l’âge ). Un rapport PSA libre/PSA
total inférieur à 10 % est en faveur d'un cancer.
Quand le taux sérique du P.S.A. est supérieur à10
ng/ml avec un toucher rectal anormal, la valeur
prédictive
positive pour le cancer prostatique approche 80 % tandis qu'elle
est de
50 % quand le taux de P.S.A. est supérieur à 4 ng/ml.
Chez les patients ayant un toucher rectal négatif, malgré
un taux de P.S.A. supérieur à 10, la valeur
prédictive positive est seulement de 31 %. La valeur
prédictive positive globale de l'échographie seule est de
22 % mais augmente de 32 % en cas d'élévation du P.S.A.
et diminue à 7 % avec un P.S.A. normal. Au total, la
valeur prédictive positive de l'échographie
transrectale
seule passe de 41 % à 71 % quand le toucher rectal et le taux de
PSA sont tous les deux anormaux, et diminue à 5 % quand le
toucher et le taux de P.S.A. sont tous deux normaux. Dans les cancers
de petit volume, la valeur prédictive positive de
l'échographie passe de 22 % à 57 % ou de 22 % à 0
% selon que le toucher rectal et le taux de P.S.A. sont anormaux ou
normaux respectivement. Ainsi, le taux de P.S.A. paraît
décisif pour décider ou non de la biopsie en cas de
lésion prostatique hypoéchogène
inférieure
à 1,5 cm.
Après prostatectomie totale,
enlevant par définition tout
le tissu prostatique, bénin et malin, le taux de P.S.A. doit
devenir nul ou indétectable. Du fait de la longue demi-vie (3,2
jours) il faut en général attendre 3 semaines
après l'intervention pour atteindre ce taux de base. Ainsi,
le P.S.A. peut permettre d'identifier, immédiatement
après l'opération, les patients ayant une maladie
résiduelle, alors que celle-ci est encore peu importante et que
le traitement adjuvant peut avoir la meilleure efficacité.
Le taux de P.S.A. est un indicateur fiable de la réponse
à l'hormonothérapie, permettant de détecter une
progression au moins 6 mois avant la première évidence
clinique, radiographique ou scintigraphique.
L'échographie transrectale avec biopsie prend d'autant plus
d'intérêt qu'elle est faite en fonction des
résultats du toucher rectal et du dosage de l'antigène
spécifique prostatique. Le cancer prostatique est typiquement
hypoéchogène mais seulement 30 % des images
hypoéchogènes sont des cancers.
Pour les lésions hypoéchogènes inférieures
à 1 cm, la valeur prédictive positive de
l'échographie transrectale seule est de 22 %, celle de
l'échographie transrectale associée à la
positivité du toucher rectal et de l'antigène
spécifique prostatique est de 57 %, celle de
l'échographie transrectale associée à un toucher
rectal et un antigène spécifique prostatique tous deux
négatifs est de 0 %. Ainsi, pour les lésions
inférieures ou égales à 1 cm, aucun cancer n'a
été détecté dans les zones
hypoéchogènes quand l'antigène spécifique
prostatique et le toucher rectal étaient tous les deux normaux.
L’échographie endorectale de la prostate s’avère
décevante pour le bilan d’extension et même le diagnostic
du cancer de prostate : elle est en fait surtout utile pour guider les
biopsies.
La méthode de biopsie la plus fiable repose sur l'aiguille
automatique Biopty* qui est constituée par une aiguille de
calibre 18 G et de longueur 16 cm, avec un système d'avancement
automatique à déclenchement manuel, permettant une
biopsie transrectale sous contrôle échographique,
indolore, et pouvant être pratiquée en consultation
externe. Une
antibiothérapie prophylactique est nécessaire, le patient
prenant un antibiotique per os le matin de la biopsie et un
mini-lavement 2 heures avant la biopsie pour vider le rectum.
Actuellement la meilleure pratique est de faire 12 biopsies
systématiques cartographiées dans la prostate et des
biopsies ciblées sur un éventuel nodule
hypoéchogène.
Quand le PSA est entre 3 et 7 ng/ml, le taux de positivité des
biopsies est de 30 % et le taux de guérison est de 80 %, quand
le PSA est entre 7 et 30 ng/ml, le taux de positivité des
biopsies est de 65 %, mais le taux de guérison est de 50 % :
c’est dire l’intérêt de faire un diagnostic
précoce, quand le PSA est inférieur à 7 ng/ml si
l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
Le choix du traitement du cancer de la prostate dépend
beaucoup de son stade, c'est-à-dire de son degré
d'extension. L'essentiel est en effet de distinguer les cas encore
limités auxquels on peut espérer opposer un traitement
à visée curative, de ceux déjà
étendus ou métastatiques où seule une
thérapeutique palliative est à envisager. Dès
lors, un classement précis du cancer devient capital.
La Classification fait intervenir les 3 paramètres classiques :
T ( pour tumeur ), N ( pour ganglion ), M ( pour métastases ).
T1a : cancer découvert sur des copeaux de résection
prostatique ( < 5 % des copeaux sont atteints ).
T1b : cancer découvert sur des copeaux de résection
prostatique ( > 5 % des copeaux sont atteints ).
T1c : cancer découvert sur des biopsies faites pour
élévation isolée du PSA.
T2a : cancer atteignant la capsule sans la dépasser et touchant
un seul lobe.
T2b : cancer atteignant la capsule sans la dépasser et touchant
les 2 lobes.
T3a : cancer dépassant la capsule.
T3b : cancer atteignant les vésicules séminales.
T4 : tumeur fixée à la paroi pelvienne.
N représente l’atteinte ganglionnaire ( N+ ou N- ).
M représente les métastases ( M+ ou M- ).
Le toucher rectal donne une appréciation subjective mais
importante.
L'imagerie par résonance magnétique par antenne
endorectale n’a de valeur que si elle est positive et est en pratique
assez décevante. Elle n’a de valeur que si elle montre une
Extension extra-prostatique, mais si elle ne montre rien cela
n’élimine pas un dépassement capsulaire ou un
envahissement des vésicules séminales.
Son appréciation est capitale. Cette atteinte affecte
essentiellement les ganglions obturateurs iliaques externes,
hypogastriques et présacrés et est recherchée par
la pratique d’un scanner abdomino-pelvien.
Les ganglions anormaux se caractérisent essentiellement par une
augmentation de volume (plus de 1,5 cm) et, de ce fait, les petites
métastases ne sont pas visibles.
Si le scanner est négatif, cela n'élimine pas l'atteinte
ganglionnaire qui ne serait révélée que par le
curage ganglionnaire. Mais le curage ganglionnaire n'est pas
dénué de morbidité (lymphocèle, accidents
thrombo-emboliques). Aussi semble-t-il logique de n'y avoir recours que
lorsqu'il va influer sur le choix du traitement ; cela est
évident si une prostatectomie totale est indiquée et elle
constitue alors le premier temps de l'intervention.
En revanche, lorsqu'une radiothérapie est envisagée, la
place du curage ganglionnaire est plus discutable car l'irradiation
peut porter à la fois sur la prostate et sur les aires
ganglionnaires. Il semble bien que, dans ces cas, le curage
ganglionnaire fournisse surtout un élément de pronostic
car, si elle est négative, on peut espérer obtenir une
action curative avec la radiothérapie.
Le curage ganglionnaire peut être réalisé par
chirurgie laparoscopique ce qui en
diminue la morbidité.
Elle est dominée par l'atteinte osseuse. Celle-ci
représente la diffusion métastatique la plus
fréquente puisqu'elle apparaît au cours de
l'évolution dans environ 85 % des cancers de la prostate. Les
radiographies du squelette sont éloquentes lorsqu'elles montrent
des images de condensation diffuse, ou encore de vertèbres
d'ivoire.
L'examen essentiel dans la recherche de l'atteinte osseuse est
représenté par la scintigraphie
osseuse au
technétium99 m, qui visualise les zones anormales
caractérisées par une hyperfixation de l'isotope.
L'antigène prostatique spécifique est quasi
pathognomonique de métastases quand son taux est
supérieur à 100 ng/ml.
L'augmentation des phosphatases alcalines s'observe surtout en cas de
métastases osseuses.
Phosphatases acides (P.A.P.) :l'augmentation des phosphatases acides
définit le groupe D0 et l'augmentation franche et permanente de
la phosphatasémie acide est hautement suggestive d'un cancer de
la prostate qui a dépassé les limites de la glande.
Le traitement du cancer prostatique, à quelque stade qu'il
soit, fait l'objet de controverses. Au milieu de ce débat,
l'élément le plus sûr reste que la
découverte de métastases ganglionnaires chez un patient
ayant un cancer cliniquement localisé est un signe de mauvais
pronostic qui fait récuser, en général, un
traitement à visée curative.
C'est un traitement curatif et peut être réalisé
par chirurgie laparoscopique.
Elle consiste à enlever "en bloc" la prostate, les
vésicules séminales et les ampoules
déférentielles.
Elle comporte un premier temps qui consiste en un curage ganglionnaire
ilio-obturateur bilatéral avec examen extemporané si le
PSA est supérieur à 10 ng/ml, si le Gleason est >
à 6 ou s’il y a plus de 2 biopsies positives sur 12. Si celui-ci
montre des métastases ganglionnaires on ne peut espérer
traiter par un geste local, et on arrête là l'intervention.
Sinon la prostatectomie est faite avec une anastomose
vésico-urétrale directe.
Le taux d'impuissance est le plus souvent autour de 50 % à 1 an
après l'intervention. Chez les sujets jeunes avec une
lésion très localisée, ce taux peut être
réduit à 30-40 %.
Le taux d'incontinence postopératoire est inférieur
à 5-10 %. Si les fuites sont fréquentes dans les jours ou
les quelques semaines qui suivent l'ablation de la sonde
urétrale, (8 jours après l'intervention), la
quasi-totalité de ces fuites disparaissent. La mortalité
de la prostatectomie totale est inférieure à 1 %. La
survie à long terme sans récidive tumorale est
évidemment l'objectif poursuivi par une opération
radicale. Le pourcentage de survie à 15 ans au stade T2,
après prostatectomie totale, semble dans l'ensemble comparable
à celui de la survie de la population de même âge
n'ayant pas de cancer de la prostate.
Environ 10 % des patients vont développer une récidive
locale, premier signe d'échec thérapeutique dans les 5
ans suivant une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate
localisé. Si le suivi est plus long, ce taux ne monte
qu'à 15 %.
- La
radiothérapie transcutanée
La prostate est un organe profond, entouré de structures
fragiles : en arrière, le rectum, en avant la vessie, au-dessus
le grêle. Cela souligne l'importance de disposer de moyens
techniques ménageant si possible les organes voisins.
Le volume à irradier peut être soit limité à
la glande prostatique, soit étendu aux ganglions régionaux
La nécessité de délivrer des doses importantes
pour stériliser la tumeur impose des techniques d'irradiation
extrêmement minutieuses.
L'irradiation est effectuée avec un accélérateur
linéaire en deux séries espacées de 3 semaines. La
dose totale ainsi délivrée au niveau de la loge
prostatique sera comprises entre 65 et 70 Gy sans jamais
délivrer une dose supérieure à 60 Gy au niveau du
rectum.
Les troubles intestinaux au cours ou dans les suites d'une irradiation
sont retrouvés dans 30 à 50 % des cas.
Les réactions cutanées sont rarement importantes. Les
sténoses urétrales peuvent se voir. Les complications du
rectum vont d'une banale fragilité capillaire avec
télangiectasies et selles sanglantes aux rectites
ulcéreuses et nécrotiques rarement signalées. Dans
les complications urinaires, le malade présente les
symptômes d'une cystite. Le taux d'impuissance après
radiothérapie transcutanée varie de 10 à 50 %.
La radiothérapie peut être postopératoire ( elle
dite « adjuvante ») :
Elle est indiquée pour des malades dont la pièce
opératoire révèle une extension extra-capsulaire
ou si la chirurgie n’a pas enlevé tout le cancer ( marges
positives ). Elle n’est pas forcément pratiquée
d’emblée si le PSA est effondré en
post-opératoire, mais il faut la faire avant que le PSA
dépasse 1 ng/ml si le PSA remonte.
- La
curiethérapie :
Elle consiste en l'implantation temporaire de fils d'iridium 192 ou de
grains d'or 198.
Elle est peu indiquée si le PSA est supérieur à 10
ng/ml, le score de Gleason > à 6, le volume prostatique
supérieur à 50 g, l’âge inférieur à
60 ans et en cas d’antécédent de chirurgie prostatique.
Le taux d’impuissance s’avère plus élevé qu’on
l’espérait ( environ 50 % à 5 ans ).
C’est un traitement curatif à l’étude qui doit
être proposé pour l’instant seulement pour les patents
âgés qui ne supporteraient pas un autre traitement. Il
peut-être également utilisé en cas de
récidive locale après radiothérapie.
Le traitement hormonal du cancer de la prostate est basé sur
la notion d'androgéno-dépendance
de la prostate. Il existe un
contrôle hormonal de la prostate qui dépend
essentiellement des androgènes et, avant tout, de la
testostérone.
La testostérone qui représente 95 % environ des
androgènes circulants est synthétisée au niveau
des testicules sous l'influence de la LH hypophysaire. La
sécrétion de cette LH est elle-même induite par la
LH-RH qui est libérée de façon pulsatile par
l'hypothalamus. Une petite quantité d'hormones mâles est
d'origine surrénalienne.
Si l'hormono-dépendance de la prostate est indiscutable, il
apparaît qu'elle n'est ni absolue, ni constante, ni
définitive.
L'objectif essentiel du traitement hormonal est de s'opposer à
l'action androgénique stimulante de la prostate et ceci :
- soit en supprimant la source principale de testostérone par la
castration,
- soit en s'opposant à sa synthèse testiculaire par
l'administration d'oestrogènes ou d'agonistes de la LH-RH,
- soit en modifiant le métabolisme des androgènes par le
recours à un antiandrogène.
Le développement d'une résistance à
l'hormonothérapie au cours du traitement du cancer de prostate
pose un problème majeur puisqu'il représente un mode de
résistance au traitement qui concerne toutes les formes
d'hormonothérapie.
Après apparition de la résistance au traitement hormonal,
environ 50 % des patients décèdent dans l'année et
la majorité des autres va avoir une survie inférieure
à deux ans. Comme le développement de
l'hormono-résistance concerne la majorité des patients,
après une période de traitement qui est néanmoins
extrêmement variable, d'importants efforts ont été
faits pour tenter de développer une chimiothérapie
cytotoxique systémique efficace sur les cellules
tumorales hormono-résistantes. Ainsi, depuis 20 ans, un grand
nombre de protocoles ont été testés, avec des
agents cytotoxiques utilisés seuls ou en association.
La chimiothérapie a longtemps été inefficace dans
le traitement du cancer de prostate métastasé, mais elle
a récemment fait des progrès importants à tel que
le cancer de prostate, qui était classé parmi les cancers
chimiorésistants, s’il n’est pas encore classé parmi les
cancers chimiosensibles, est classé parmi les cancer
chimio-intermédiaires. Des protocoles d’étude sont en
cours associant l’hormonothérapie aux nouveaux produits de
chimiothérapie ( Taxotère ).
Le volume de la tumeur aurait une signification pronostique
déterminante : à l'appréciation du stade on
associe la valeur de l'index de Gleason. L'extension ganglionnaire est
considérée comme un facteur pronostique très
défavorable : dès qu'un seul ganglion est envahi, (N1),
le pourcentage de survie à 5 ans sans récidive passe de
70 à 35 % par rapport au groupe N0. Dès qu'un ganglion
est envahi, la maladie doit être considérée comme
disséminée.
C'est une caractéristique du cancer de la prostate que
d'avoir le droit de poser cette question. Comme le cancer de prostate
est un cancer dont l'évolution est souvent très lente
quand il survient chez des patients âgés très
exposés à d'autres pathologies qui peuvent
entraîner le décès, il faut absolument que le
traitement choisi pour un patient donné soit adapté au
risque vital causé par le cancer chez ce patient
particulier.
Mais un patient dont l’espérance de vie est supérieure
à 10 ans doit bénéficier d’un traitement, curatif
si la maladie est localisée à la prostate ou palliatif si
la maladie est extra-prostatique.
Actuellement on s’oriente vers un consensus qui conseille un
dépistage individuel chez les hommes âgés de 50
à 75 ans ( à partir de 45 ans si ethnie afro-antillaise
ou si antécédent familial ) et celui-ci consiste en la
pratique annuelle d’un dosage de PSA total et d’un toucher rectal. En
cas d’anomalie d’un de ces 2 éléments des biopsies
prostatiques échoguidées sont conseillées.
Notre attitude est de privilégier le traitement chirurgical
car cela permet d’avoir une meilleure stadification de la maladie
localement ( capsule atteinte voire dépassée ou
envahissement des vésicules séminales ) et de cumuler les
traitements curatifs en cas de nécessité ( on peut faire
de la radiothérapie en post-opératoire, mais on ne peut
pas faire de prostatectomie en toute sécurité
après radiothérapie ou curiethérapie ).
La prostatectomie totale est réalisée dans notre centre
soit par voie laparoscopique, soit par voie rétro-pubienne
classique.