On appelle cancer du rein les tumeurs malignes primitives du parenchyme sécréteur, ce qui exclut les tumeurs secondaires métastatiques et les tumeurs des voies excrétrices.
La classification T (pour tumeur), N (pour ganglion), M (pour
métastase) et V (pour veineuse) est essentielle pour le
pronostic et le traitement.
Elle est fonction de l’extension tumorale qui est triple :
- locale, vers les organes voisins ;
- lymphatique, vers les ganglions latéro-aortiques ou
latéro-caves ;
- veineuse, souvent précoce expliquant l'importante circulation
veineuse collatérale et le développement de bourgeons
dans la veine rénale, voire dans la veine cave. Cela explique
aussi les métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques et
cérébrales.
En ce qui concerne T (tumeur) :
To : pas de signe de tumeur ;
T1 : petite tumeur sans accroissement de volume du rein,
déformation calicielle et
vasculaire limitée (entourée de parenchyme rénal
sain) ;
T2 : présence d'une grande tumeur avec déformation et/ou
accroissement du volume du rein ou envahissement du calice ou du
bassinet. L'uniformité du cortex est respectée ;
T3 : envahissement de la graisse périnéale ;
T4 : envahissement des organes voisins et de la paroi abdominale.
En ce qui concerne V (envahissement des veines) :
Vx : l'extension n'est pas définie ;
Vo : pas d'extension au niveau des veines ;
V1 : extension au niveau de la veine rénale ;
V2 : extension au niveau de la veine cave.
Le cancer du rein atteint le plus souvent l'homme de plus de 40 ans.
Le symptôme révélateur le plus habituel est l'hématurie, mais la circonstance de
découverte actuellement la plus fréquente est fortuite
(pratique d’une échographie pour
autre raison).
Le symptôme le plus fréquent est l’hématurie :
C'est donc l'aspect révélateur le plus fréquent,
l'hématurie résume la symptomatologie. Elle est totale,
insidieuse, spontanée, indolore et récidivante.
L'examen clinique n'apporte aucun renseignement dans cette forme.
Ainsi, une hématurie totale isolée chez un homme de 40
ans doit faire évoquer le cancer du rein. Mais il importe avant
tout de localiser le saignement. Si son origine haute est
attestée par le fait qu'elle soit totale, en fait cela n'a rien
de formel car tout saignement important peut réaliser une
hématurie totale.
On se tourne donc vers les quatre moyens qui peuvent être
utilisés en urgence :
- l'urographie intraveineuse
(U.I.V.)
- l'échographie rénale
- l’uroscanner
- et la cystoscopie en période
hématurique qui permet de vérifier l'origine du
saignement en précisant le côté qui saigne.
La forme asymptomatique de découverte fortuite soit à
l'occasion d'une échographie abdominale, soit à
l'occasion d'un scanner ou tout examen demandé pour une raison
différente, devient de plus en plus fréquente.
L’examen clinique peut retrouver une masse lombaire unilatérale,
une varicocèle par compression des veines spermatiques : en fait
il est le plus souvent normal.
Cet examen révèle la présence d'une masse
solide échogène plus ou moins bien limitée.
Parfois cet examen met en évidence de fines calcifications hyperéchogènes.
Le scanner permet d'obtenir des coupes horizontales très
précises du malade, ce qui permet assez facilement de visualiser
les tumeurs rénales et surtout de soupçonner leur nature
histologique.
Le cancer du rein se traduit par l'existence d'une tumeur d'une
densité importante qui augmente lors de l'injection de produit
de contraste. Les différentes coupes permettent de localiser de
façon exacte la tumeur et d'en apprécier les connections
avec les organes de voisinage. Cet examen permet également de
visualiser des métastases, en particulier, hépatiques et
de rechercher un envahissement veineux.
Cet examen permet également de préciser la
vascularisation rénale permettant ainsi de prévoir
l’anatomie rencontrée lors de l’acte chirurgical (la
connaissance parfaite de l’anatomie du patient est
particulièrement utile dans la chirurgie
laparoscopique).
Le scanner permet également de vérifier le bon
fonctionnement du rein controlatéral.
Elle est très performante et surtout intéressante dans
le cadre des lésions de taille inférieure à 3
centimètres et des lésions hypovasculaires. Elle peut
participer au bilan d’extension veineuse et loco-régionale.
Pour les kystes atypiques du rein restés atypiques au scanner,
elle permet d’orienter vers leur nature bénigne.
L'envahissement veineux doit être rechercher avec une
particulière attention car il est le plus souvent latent et peut
avoir une grande importance pour la stratégie opératoire
: le scanner ou de l'IRM. Ces examens peuvent découvrir soit une
compression extrinsèque de la veine cave par la tumeur ou par
une adénopathie, soit un bourgeon néoplasique envahissant
la veine rénale, gagnant la veine cave, pouvant même,
rarement il est vrai, remonter jusqu'à l'oreillette droite.
Les métastases sont le plus souvent pulmonaires,
hépatiques, cérébrales ou osseuses.
Le scanner lombo-abdominal et l’échographie auront
déjà vérifier le foie.
Un scanner thoracique permet de vérifier l’absence de
métastase pulmonaire.
Un scanner cérébral ne sera pratiqué que s’il
existe des signes cliniques neurologiques.
Une scintigraphie osseuse
sera demandée si les phosphatases
alcalines sont élevées.
Il est en effet fondamental de savoir si le rein
controlatéral permettra au malade de vivre normalement
après l'exérèse du rein tumoral. On se basera sur
l'aspect de ce rein à l'échographie et au scanner, et au
moindre doute il faudra recourir à la scintigraphie rénale au
Mag 3 quantitative.
Certains signes témoignent de l'évolutivité et
seraient de mauvais pronostic :
- une augmentation rapide et massive de la tumeur ;
- une accélération très importante de la vitesse
de sédimentation ;
- une fièvre ;
- un effondrement des réactions immunitaires.
L'évolution spontanée est très variable :
tantôt rapidement fatale ; ailleurs, peut-être
fréquemment, très longue s'étalant sur des
années.
Les découvertes fortuites lors d'un examen fait pour une
raison quelconque sont de plus en plus fréquentes.
Les formes fébriles : La fièvre peut être due
à une infection ; mais il existe des cancers fébriles en
dehors de toute infection et, devant une fièvre
inexpliquée, il faudra penser au cancer du rein.
Les formes douloureuses : les douleurs sont dues soit à la
tumeur elle-même, soit à l'envahissement de la paroi et
des nerfs de la région, soit à des coliques
néphrétiques par migration de caillot.
Les formes révélées par un syndrome
paranéoplasique : polyglobulie (augmentation du nombre de
globules rouges), anémie avec syndrome inflammatoire (en fait
plus fréquente),
l’hypercalcémie (augmentation du taux de calcium dans le sang
qui peut nécessiter un traitement assez urgent).
Les formes révélées par une métastase :
métastase pulmonaire, fracture pathologique.
Les formes révélées par des phlébites
récidivantes.
Les formes révélées par une atteinte isolée
de l'état général.
La forme pseudokystique : il s'agit d'une tumeur dont l'urographie ne
peut déterminer la nature bénigne ou maligne et dont
l'échographie n'est pas contributive. Le scanner, voire l’IRM,
sont alors indispensables. Il s'agit de tumeur nécrosée
ou peu vascularisée.
Les formes sur rein unique : dans ces cas, il est légitime
d'envisager une chirurgie partielle qui, lorsqu'elle est possible, peut
d'ailleurs donner de bons résultats.
Le traitement actuel de référence est la néphrectomie élargie qui
enlève le rein et toute l'atmosphère
péri-rénale, ainsi que la glande surrénale.
Cette intervention peut être réalisée par chirurgie laparoscopique qui est plus
confortable en post-opératoire et moins délabrante sur le
plan pariétal : mais une incision sera cependant
nécessaire (plus petite et moins délabrante que
l’incision pour chirurgie classique) pour extraire le rein mis dans un
sac.
En cas de tumeur de taille inférieure à 4
centimètres et polaire (surtout inférieure) une chirurgie
partielle peut être faite avec de bons résultats
carcinologiques. Si la tumeur est polaire inférieure, la glande
surrénale peut être conservée.
Les traitements complémentaires après la
néphrectomie ne seront nécessaires que dans les cas
d’extension métastatique : il peut s’agir de traitement
hormonal, de chimiothérapie ou d’immunothérapie. Ces
traitements peuvent êtres associés entre eux et sont
prescris dans le cadre de protocoles d’étude.
Le cancer sur rein unique ou bilatéral peut être
traité par néphrectomie partielle.
Le cancer avec métastase pulmonaire peut être
traité par néphrectomie élargie et, si cela
s'avère possible, lobectomie ou pneumonectomie.
Les traitements palliatifs
regroupent différentes méthodes souvent peu efficaces :
L'embolisation devant une
hématurie grave sur une tumeur inextirpable, la
radiothérapie à visée antalgique.
Finalement, la seule thérapeutique à visée
curatrice reste encore la chirurgie.