Le cancer du testicule survient le plus souvent chez l'homme jeune.
L'examen anatomopathologique d'une tumeur du testicule est tout
à fait fondamental. C'est lui qui permettra de choisir le type
de traitement et qui pourra faire envisager le pronostic.
Les tumeurs germinales du testicule sont à diviser en deux
grands types qui sont :
- les séminomes,
- les tumeurs non séminomateuses ( dysembryomes,
choriocarcinomes ).
Ces tumeurs représentent 30 à 40 % des tumeurs
testiculaires et surviennent volontiers après 30 ans.
Ils ont un pronostic excellent.
- Le carcinome embryonnaire : (20 % des cancers du testicule) Il est
indifférencié, hautement malin, survenant vers la
troisième décade de la vie.
- Les tératocarcinomes Ils représentent 20 à
30 % des tumeurs du testicule.
- Le tératome Il représente 5 à 10 % des tumeurs
testiculaires survenant dans les 30 premières années de
la vie. Il faut différencier les tératomes matures des
enfants qui sont bénins des tératomes matures des
adultes qui sont malins et peuvent s'accompagner de métastases.
0,3 à 1 % des tumeurs testiculaires. Ils surviennent
essentiellement entre 20 et 30 ans.
Stade I : tumeur limitée au testicule avec normalisation des
marqueurs dans des délais normaux s'ils sont positifs avant
orchidectomie.
Stade I M : persistance d'un taux de marqueurs élevé
après orchidectomie.
Stade II : métastases ganglionnaires
rétropéritonéales sous-diaphragmatiques
- IIA : microscopiques ou inférieures à 2 cm.
- IIB : de 2 à 5 cm.
- IIC : supérieur à 5 cm.
Stade III : métastases ganglionnaires sus-diaphragmatiques
Stade IV : métastases viscérales.
Le plus souvent, la consultation est motivée par la
découverte d’une modification d'une des bourses : augmentation
insidieuse d'une bourse, perception d'un nodule intrascrotal,
La palpation, temps capital, impose une technique rigoureuse : la
main gauche immobilisant le testicule, la main droite cherchant
à identifier chaque élément intrascrotal.
Ainsi, cette tumeur intrascrotale, opaque à la
transillumination, est
bien intratesticulaire car on peut
reconnaître l'épididyme la coiffant et on peut pincer la
vaginale.
Il s'agit tantôt d'une tumeur de petite taille,
régulière, dont l'indolence contraste avec la
sensibilité normale du testicule, tantôt d'une tumeur plus
importante, de consistance dure, irrégulière, semblant
intéresser une grande partie du testicule.
Cette tumeur testiculaire est isolée et le testicule
opposé est normal ;
- il n'existe pas d'hydrocèle, pas
de signe inflammatoire, au
niveau du cordon, tous les éléments sont normaux.
- il n'existe pas de signe urinaire, pas d'écoulement
méatique, au toucher rectal,
la prostate et les vésicules
séminales sont parfaitement normales.
Ainsi, cette tumeur intrascrotale est un gros testicule. Ce gros
testicule est strictement isolé. C'est, a priori, un cancer
jusqu'à la preuve histologique du contraire.
Dans quelques cas, une hydrocèle vaginale est associée et
empêche la palpation de la glande. Il est alors prudent, surtout
si l'on n'a pas l'intention de traiter chirurgicalement
l'hydrocèle, d'effectuer une échographie
scrotale qui,
elle, montre l'aspect du testicule.
Le diagnostic étant pratiquement certain, il est
nécessaire de poursuivre les différents examens
cliniques, biologiques et radiologiques pour apprécier
l'extension possible du cancer.
L'échographie est actuellement un examen indispensable
même si la clinique est évidente, elle ne fait que
confirmer le diagnostic clinique en montrant la tumeur localisée
au niveau du testicule. Elle peut avoir un intérêt en cas
de découverte d'une lésion
rétropéritonéale apparemment primitive et l'on
sait, dans ce cas là, que l'examen testiculaire est
indispensable. En cas de très petite tumeur intratesticulaire
non palpable, l'échographie permet le diagnostic de cancer
primitif.
Il fait rechercher des métastases ganglionnaires
abdomino-pelviennes et thoraciques, hépatiques et pulmonaires.
On doit donc pratiquer un scanner
abdomino-pelvien et thoracique.
3 marqueurs sont importants à doser avant la castration. Il
s'agit de la ß-H.C.G. témoignant de la présence
d'un contingent de cellules chorio-épithéliales (cette
sécrétion s'accompagnant,parfois, de
gynécomastie), de l'alpha-foeto-protéine
témoignant de la présence d'un contingent de cellules
dérivées du sac vitellin. Mais, la
négativité de ces marqueurs n'exclut pas la
présence de tels contingents cellulaires. Seul l'examen
histologique, voire l'évolution, tranchera. Enfin,
l'antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.), non spécifique,
est un bon élément de surveillance après
traitement lorsqu'il était élevé avant la
castration. Le dosage des marqueurs biologiques dans les cancers du
testicule, s'il n'est pas fiable à 100 %, permet, d'une part,
d'orienter le diagnostic histologique de la tumeur, et donc d'orienter
le traitement, et, d'autre part, de suivre l'évolution
traitée de ces cancers avec marqueurs positifs.
Elles ne sont pas exceptionnelles et risquent d'être
trompeuses pouvant laisser supposer une orchi-épididymite.
L'échographie scrotale prend ici toute sa valeur. Au moindre
doute, l'intervention exploratrice est indispensable, par voie
inguinale.
La cryptorchidie favorise le cancer dans des proportions très
importantes, le cancer survenant tout aussi bien sur le testicule
abaissé chirurgicalement que sur le testicule resté en
position ectopique.
La fixation testiculaire, même
effectuée très tôt dans
la vie du jeune patient, ne semble pas entraîner de diminution de
la fréquence du cancer.
Lorsque le testicule est resté en position ectopique, le
diagnostic de cancer peut être délicat car les signes
cliniques sont atypiques : douleurs inguinales,
métastases révélatrices.
Le traitement du cancer du testicule varie fondamentalement suivant
le type histologique de la tumeur.
Le premier temps du traitement est l’orchidectomie par voie inguinale
après avoir prévenu le malade de l'ablation de son
testicule. Un clamp vasculaire est d'abord mis sur le cordon, la tumeur
est extraite au sein de ses enveloppes pour éviter toute
dissémination. Une biopsie
extemporanée peut être
effectuée si un doute persiste, ce qui est rare. La castration a
ensuite lieu par ligature séparée des
éléments du cordon le plus haut possible ; un clip
métallique est laissé permettant, si un curage
lymphatique est nécessaire, de retrouver la zone de ligature.
La voie scrotale n'est jamais employée, cette technique risquant
de provoquer une greffe tumorale sur les berges de l'incision, d'une
part, et, d'autre part, elle ne permet pas une ligature haute du
cordon, ce qui favorise la récidive à son niveau.
Les traitements complémentaires sont variables selon le type
histologique et le stade du cancer.
Cette tumeur est très radiosensible, l'irradiation
postopératoire est la règle.
Dans le stade 1 une radiothérapie prophylactique lombo-aortique
est la règle pour lutter contre une éventuelle maladie
microscopique ganglionnaire.
Dans les stades 2A et 2B la radiothérapie est
délivrée à titre curatif en lombo-iliaque, tandis
que la radiothérapie prophylactique médiastinale et
sus-claviculaire gauche à titre prophylactique n’est plus
réalisée car le risque tumoral est faible ( < 5% ) et
la chimiothérapie de rattrapage est efficace.
Dans les stade 2C et plus, l’usage actuel est de délivrer une
polychimiothérapie de deux à quatre cycles.
Les résultats de ce traitement sont, en règle
générale, très favorables. Pour certains, ils
atteindraient 90 % à 100 % de guérisons, les
récidives restant très chimiosensibles.
Le curage ganglionnaire lombo-aortique n'est plus indiqué en
première intention. La chimiothérapie et la surveillance
sont la règle. Le curage est indiqué dans les formes
chimiorésistantes ou sur les masses persistant après
chimiothérapie.
En principe, les curages sont homolatéraux en cas de
négativité des ganglions à l'examen
extemporané et bilatéraux en cas contraire et ont deux
buts essentiels :
- une évaluation exacte du stade du cancer imposant un type de
traitement.
- un geste thérapeutique sinon de suppression totale des
métastases lymphatiques du moins une réduction des masses
tumorales permettant une meilleure efficacité des traitements
adjuvants (chimiothérapie et radiothérapie).
Les traitements deviennent plus complexes. Ils associent dans des ordres variables la chirurgie ganglionnaire, voire la chirurgie pulmonaire, la polychimiothérapie, et plus rarement la radiothérapie.
Grâce aux drogues antimitotiques et, en particulier, au Cis
Platine et surtout, à l'association des drogues, des
progrès spectaculaires ont été effectués :
- dans le Stade Ia, voire même dans le Stade Ib, la
guérison peut être obtenue dans la quasi-totalité
des cas ;
- dans les Stades II et III, les taux de guérison sont
très importants.
Cette amélioration du pronostic, jointe au jeune âge des
patients, doit leur faire proposer de garder du sperme en banque avant
le début du traitement. En effet, l'association
castration-curage ganglionnaire-chimiothérapie peut
entraîner une stérilité que l'on pourra regretter
en cas de guérison ultérieure. Stérilité
qui peut être due, en cas de curage bilatéral, à
une éjaculation rétrograde.