Le moment du diagnostic est important et tout doit être fait
pour
examiner soigneusement les enfants dans la première
année, mais surtout à 2 ou 3 ans.
Il faut savoir différencier les testicules oscillants (parfois
présents dans le scrotum) et les testicules non descendus
(jamais présents dans le scrotum).
Les testicules non descendus peuvent être palpables au niveau
inguinal et éventuellement abaissables dans le scrotum ou
peuvent ne pas être palpés.
L’anomalie peut être unilatérale ou bilatérale ;
elle peut être associée à la persistance du canal
péritonéo-vaginal ( qui permet la descente du
testicule
de l’abdomen vers le scrotum et qui doit être fermé
après la première année ) : celle-ci est
l’équivalent d’une hernie
inguinale et peut se traduire par une
tuméfaction scrotale ou inguinale réductible et molle,
apparaissant volontiers en position debout.
a) Les dosages de la LH, FSH,
testostéronémie et
un caryotype peuvent
être faits
si on a un doute sur une ambiguïté sexuelle ( notamment en
cas
d’anomalie bilatérale éventuellement associée
à un hypospadias ).
b) Une urographie
intraveineuse peut être utile
si une malformation associée est suspectée
( hypospadias ou micro-pénis ).
c) En cas de testicules non palpables :
- Une échographie
scrotale peut être
faite : elle n’a de valeur que si elle retrouve le testicule, en
général inguinal profond, ou caché sous un
pannicule adipeux. Un scanner
abdomino-pelvien ou une IRM
centrés sur la région située entre le
pédicule rénal en haut et l’orifice inguinal profond en
bas recherche une structure ovalaire de 1 centimètre de
diamètre. Leur rendement est maximum au niveau inguinal haut et
pelvien ( sensibilité de 80 % ). La laparoscopie
peut être
réalisée dès l‘âge de 2 ans. Elle permet de
voir le déférent,
les vaisseaux spermatiques
et de
les
suivre jusqu’au testicule. La constatation de l’absence de
pédicule spermatique ou d’un pédicule grêle
s’arrêtant à distance de l’orifice inguinal profond,
permet d’éviter une exploration chirurgicale blanche. En
revanche une exploration inguinale limitée doit être faite
si à la laparoscopie il existe des vaisseau spermatiques de
taille normale suivis ou non d’un déférent et sortant de
l’orifice inguinal profond ( le testicule peut alors être
canalaire haut et l’exploration le retrouve dans 90 % des cas ).
Les gonadotrophines
chorioniques sont décevantes avant
l’âge de 3 ans, date théoriquement idéale pour
traiter avant l’installation de lésions histologiques : elles ne
donnent que 20 % de succès
(cependant en cas d’échec elles faciliteraient le traitement
chirurgical).
En pratique le traitement hormonal n’est pas indiqué si le
diagnostic est fait avant l’âge de 5 ans et peut être
tenté si le diagnostic est fait après l’âge de 5
ans et s’il n’existe de hernie associée.
Les testicules oscillants ne doivent pas être traités car
ils se stabilisent spontanément au fond de la bourse dans 90 %
des cas : le problème d’une fixation chirurgicale
ultérieure sera envisagé si des douleurs de subtorsion
survenaient ensuite.
Dans la majorité des cas, le testicule est palpable au niveau
inguinal et actuellement le procédé d’abaissement et de
fixation testiculaire dans le scrotum
donne 90 % de succès avec
une hospitalisation courte de 24 à 48 heures (voire en
ambulatoire).
Plus rarement le testicule est impalpable : l’examen clinique doit
être systématiquement refait sous anesthésie
générale et permet dans plus de 40 % des cas, de palper
le testicule en position inguinale haute et d’adapter la
procédure (abaissement en 1 ou 2 temps).
Si le testicule reste impalpable, il est préférable de
faire une exploration laparoscopique.
Celle-ci permet de voir plusieurs situations :
- Testicule absent certain : pas d’exploration
inguinale chirurgicale.
- Testicule présent mais reliquat :
exérèse sous laparoscopie.
- Testicule viable situé près de
l’orifice inguinal profond : abord inguinal et abaissement.
- Testicule viable mais situé à
distance de l’orifice inguinal profond : Fowler Stephens après
clip sur les vaisseaux et chirurgie secondaire 6 mois après.
En cas de testicules non descendus bilatéraux tout est fonction
de la palpation ou non des testicules :
S’ils sont palpables on fera un abaissement en 2 interventions
séparées.
Si un côté est palpable et l’autre non : d’abord
abaissement classique du côté palpable puis laparoscopie
exploratrice de l’autre côté quelques temps après.
S’ils ne sont pas palpables de façon bilatérale, il faut
toujours penser à la possibilité d’une
ambiguïté
sexuelle.
Le taux de paternité chez les cryptorchides varie de 30
à
55 % en cas de cryptorchidie bilatérale
(avec 42 % d’azoospermie et 31
% d’oligospermie) et de 74
à 80 %
pour les cryprorchidies unilatérales (avec 14 % d’azoospermie et
31 % d’oligospermie).
On invoque le rôle de lésions histologiques
préexistantes au traitement et d’autant plus importantes que le
diagnostic est tardif et le rôle de l’hyperthermie inguinale (2
degrés de plus que dans le scrotum). Les deux mécanismes
entraînent une diminution du nombre de spermatogonies dans 74 %
des cas et constatée dans 47 % des cas dans le testicule
controlatéral dit normal.
Le risque de cancer du testicule
est nettement plus important chez les
cryptorchides que dans la population générale (5 fois
plus important). D’autre part les cancers bilatéraux des
testicules sont de 0.7 % dans la population générale et
de 24 % dans la population des cryptorchides.
Le cancer sur testicule non descendu n’a pas de caractère
différent des autres tumeurs du testicule
(séminome pur dans
60 %, autres types dans 40 %
des cas).
Ils surviennent dans la même tranche d’âge moyen de 28 ans
et sont sensibles aux mêmes traitements.