1.
Physiologie de l’érection :
A)
Anatomie de la verge :
La verge de l’homme a la forme d’un cylindre de taille variable
selon les individus, traversé sur toute sa longueur par
l’urètre, ce tuyau qui conduit l’urine de la vessie vers
l’extérieur. Cet urètre est entouré par le corps
spongieux qui va former ensuite la plus grande partie du gland.
Tout autour de l’urètre et du corps spongieux, deux formations
cylindriques, les corps caverneux, constituent la plus grande partie de
la verge jusqu’au gland.
Corps spongieux et corps caverneux sont des organes érectiles,
c’est-à-dire qu’ils possèdent cette
propriété très particulière de pouvoir
alternativement se relâcher et se contracter : c’est ce
phénomène qui permet à la fois l’érection
et aussi son retrait et la détumescence de la verge.
Corps caverneux et corps spongieux sont constitués d’un tissu
musculaire et vasculaire très élastique, prenant appui
sur une sorte de squelette fibreux leur permettant de se contracter et
de se relâcher selon les circonstances.
En se relâchant, les corps érectiles ouvrent le
réseau artériel, et le sang entrant dans la verge
déclenche l’érection. Une fois gorgés de sang, les
corps caverneux vont comprimer le réseau veineux chargé
de drainer le sang vers l’extérieur de la verge et le
verrouiller, empêchant ainsi la fuite veineuse : le sang est
piégé dans la verge : c’est l’érection
complète. Elle le restera jusqu’à ce qu’une contraction
des corps érectiles provoque à nouveau la fuite du sang
vers l’extérieur de la verge.
B)
le contrôle neurologique de l’érection :
Fibres musculaires et réseau artériel de la verge
fonctionnent comme un terminal sur lequel vont s’actionner
différentes commandes neurologiques permettant l’érection.
Deux grandes commandes neurologiques contrôlent l’érection
: le système nerveux orthosympathique et le système
nerveux parasympathique qui constituent à eux deux le
système nerveux végétatif (ou autonome,
c’est-à-dire indépendant de la volonté). Le centre
nerveux de l’érection se situe au niveau de la moelle
épinière lombaire et sacrée.
Ce centre est sous le contrôle permanent de structures corticales
supérieures situées dans le cerveau qui assurent un
verrouillage permanent de l’érection. Ce n’est qu’à
l’occasion de certaines circonstances que le verrou est enlevé
et que l’érection peut se produire.
L’état habituel de la verge est donc l’absence d’érection
: cet état de repos est en fait une contraction des corps
érectiles. Les fibres musculaires lisses des corps caverneux
sont excitées en permanence par la sécrétion de
médiateurs chimiques bloquants appartenant au système
orthosympathique (essentiellement la Noradrénaline ou hormone du
stress) qui les maintient en état de contraction. On comprend
ainsi comment la douleur, l’anxiété, la peur, les
émotions négatives peuvent renforcer le mécanisme
habituel de verrouillage central de l’érection.
L’érection pour se produire nécessite la levée
temporaire de ce verrouillage : la sécrétion
prédominante devient alors celle des neuromédiateurs
facilitant l’érection (acétylcholine, dopamine,
sérotonine) appartenant au système parasympathique.
Le déclenchement de l’érection se situe au niveau du
cerveau qui reçoit les informations sensorielles et les
interprète comme favorisant ou inhibant l’érection. Si le
cerveau décide que les informations sont en faveur du
déclenchement de l’érection, il lève son
inhibition et cette dernière peut se produire.
Les informations sensorielles proviennent des zones
érogènes, de la mémoire émotionnelle
située au niveau du système limbique (région
située à la base du cerveau), et des cinq sens (la vision
y jouant un rôle primordial).
Pendant le sommeil, notamment la phase de sommeil paradoxal, il y a des
érections dues à la levée de l’inhibition
cérébrale dont le mécanisme est encore mal connu :
leur présence prouve cependant que le système
érectile périphérique fonctionne mais que la
commande cérébrale est défectueuse.
C)
érection et système hormonal :
Une bonne sécrétion des hormones mâles
(essentiellement la testostérone sécrétée
par les testicules)
est nécessaire à un bon fonctionnement des
érections.
2.
Fréquence des troubles de l’érection :
La fréquence des troubles érectiles augmente avec
l’âge : elle est d’environ 5 % avant 40 ans, d’environ 10 % entre
40 et 50 ans, d’environ 15 % entre 50 et 60 ans et d’environ 25 %
après 60 ans.
3.
Facteurs de risque des troubles de l’érection
:
A)
Diabète :
la fréquence des troubles de l’érection est plus
élevée chez le diabétique que dans la population
générale.
La dysfonction érectile est liée non seulement aux
classiques angiopathie et neuropathie mais aussi à une
altération directe de la relaxation des fibres musculaires
lisses des corps caverneux.
L’impact psychologique de la maladie n’est pas non plus
négligeable.
B) Hypertension
artérielle :
La fréquence de la dysfonction érectile est plus
élevée chez les hypertendus que dans la population
générale.
La dysfonction érectile est une conséquence des
altérations vasculaires, des facteurs de risque
athéromateux associé et des médicaments
anti-hypertenseurs.
C) Tabagisme :
La fréquence de la dysfonction érectile est plus
élevée chez le tabagique que dans la population
générale. L’arrêt du tabagisme améliore
rapidement la qualité des érections dans le premier mois.
Le tabagisme altère la relaxation des fibres musculaires lisses
des corps érectiles.
D)
Dyslipidémie :
l’hypercholestérolémie totale, la baisse du
cholestérole HDL et l’hypertriglycéridémie
augmente le risque de dysfonction érectile, mais il n’est pas
prouvé que corriger la dyslipidémie réduise le
risque de développer une dysfonction érectile, d’autant
que les statines et surtout les fibrates sont soupçonnées
d’être délétères pour l’érection.
E) Maladies
cardio-vasculaires :
La fréquence de la dysfonction érectile est plus
élevée lors de cardiopathie ischémique et de
pathologie vasculaire périphérique. La dysfonction
érectile est un signe périphérique de pathologie
vasculaire et notamment coronarienne. Il faut toujours demander une
consultation cardiologique avec test à l’effort.
F) Troubles
psychologiques :
De nombreuses situations psychopathologiques favorisent la survenue
d’une dysfonction érectile : anxiété, angoisse de
performance, dépression ( la fréquence de la dysfonction
érectile est de 90 % en cas de dépression
sévère, de 60 % en cas de dépression
modérée et de 25 % en cas de dépression mineure
).Stress, colère exprimée ou réprimée,
personnalité soumise, problèmes existentiels et
environnementaux ( conjugaux , familiaux, financiers et professionnels
), défaut d’information ou ignorance de la sexualité et
antécédents d’abus sexuels par des adultes sont des
facteurs qui prédisposent à la dysfonction
érectile.
La dysfonction érectile elle-même entraîne des
perturbations psychologiques, d’où l’installation d’un cercle
vicieux.
G) Médicaments
:
La responsabilité des médicaments dans la survenue
d’une dysfonction érectile est souvent difficile à
affirmer d’autant que certains d’entre eux traitent des pathologies
favorisant la dysfonction érectile.
Les médicaments impliqués dans la survenue de troubles de
l’érection sont les vasodilatateurs, les antihypertenseurs, les
psychotropes, les antiulcéreux, les hypolipémiants et
certains cytotoxiques.
G.1 Les
antihypertenseurs :
- Les bétabloquants.
- Les sympatholytiques : mais ces médicaments
sont maintenant peu utilisés.
- Les diurétiques thiazidiques et
épargneurs potassiques ( type spironolactone ).
- Les inhibiteurs calciques.
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Les troubles érectiles sont réversibles à
l’arrêt du traitement.
G.2 Les psychotropes :
- Les neuroleptiques.
- Les antidépressseurs.
- Les normothymiques ( type Lithium ).
- Les antiépileptiques : parmi eux le moins
délétère serait le Lamictal.
G.3 Les
antiandrogènes :
L’objectif de ces médicaments utilisés dans le cancer
de prostate est la diminution du taux de testostérone ou le
blocage compétitif des récepteurs des androgènes.
Les conséquences de ces traitements sur la sexualité sont
donc majeurs.
G.4 Les
antiulcéreux :
La cimétidine et la ramétidine ont été
impliqués dans la survenue de dysfonctions érectiles
réversibles à l’arrêt du traitement.
G.5 Les
hypolipémiants :
Les statines et les fibrates sont responsables de troubles de
l’érection chez 12 % des patients traités.
H)
Insuffisance rénale chronique :
La fréquence de troubles de l’érection est
élevée chez les insuffisants rénaux en dialyse.
I)
Facteurs socio-économiques et mode de vie :
Un mode de vie sédentaire favorise la dysfonction
érectile, alors que l’activité physique est au contraire
protectrice.
J)
Cyclisme :
La pratique intensive du cyclisme favorise la survenue de troubles
de l’érection par compression périnéale
(compression nerveuse et vasculaire).
5.
Prise en charge thérapeutique :
A)
Principes généraux :
Les traitements pharmacologiques de l’insuffisance érectile
sont des traitements à la demande, c’est-à-dire qu’ils
nécessitent d’être utilisé avant chaque tentative
de rapport sexuel.
La décision d’un traitement doit être prise après
avoir fait un bilan étiologique qui doit comporter au minimum un
bilan hormonal, un doppler artériel des artères sexuelles
et des membres inférieurs, la recherche de facteurs de risque de
l’insuffisance érectile et une évaluation du statut
cardio-vasculaire du patient qui peut présenter des
contre-indications cardiaques à la reprise d’une activité
sexuelle qui correspond à un effort physique. Une consultation
de cardiologie avec test à l’effort afin de dépister une
insuffisance coronarienne doit être la règle chez un
patient âgé de plus de 45 ans et qui présente des
facteurs de risque cardio-vasculaires (hérédité,
tabagisme, HTA, dyslipidémie, diabète,
obésité et sédentarité).
La prescription d’un traitement doit s’accompagner de conseil de
respect d’une bonne hygiène de vie et notamment de l’arrêt
du tabagisme.
Une évaluation psychologique doit être faite avec une
demande de consultation psychiatrique au moindre doute.
B)
Les traitements oraux :
Ils doivent toujours être tentés en premier.
Ils ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.
B.1 ) la Yohimbine :
il s’agit d’un extrait d’écorce d’arbre africain, bloquant
les récepteurs alpha adrénergiques et donc diminuant le
verrouillage orthosympathique.
Elle doit être prescrite en traitement continu à une
posologie variant entre 12 et 20 mg par jour en trois prises.
B.2 ) Les inhibiteurs
de la phosphodiestérase :
Le premier arrivé sur le marché est le Viagra (rejoint
par le Lévitra et le Cialis) constituent une avancée
thérapeutique majeure.
Ce sont des médicaments facilitateurs de l’érection,
c’est-à-dire qu’ils nécessitent une stimulation sexuelle.
Ils doivent être pris à la demande environ une heure avant
la tentative d’un rapport sexuel.
B.3 ) Le
chlorhydrate d’apomorphine (Uprima, Ixense) :
a une action centrale (c’est-à-dire au niveau du cerveau). Il
s’agit d’un agoniste des récepteurs dopaminergiques qui stimule
donc l’activité parasympathique. Ce médicament doit
être pris 30 minutes avant la tentative d’un rapport sexuel.
C)
Les traitements locaux :
Il s’agit des injections intra-caverneuses ou l’injection
intra-urétrale de substances qui déclenche une
érection pharmacologique.
Les trois principales substances pour injection intra-caverneuse sont
la papavérine, le moxisylite et la prostaglandine E1.
La prostaglandine E1 est également utilisée pour
l’injection intra-urétrale.
La prescription de ce type de traitement doit être mise en place
par un spécialiste : la prise de traitement anticoagulant ou
anti-plaquettaire est une contre-indication aux injections
intra-caverneuses.
Le risque majeur de ces traitements sont le priapisme qui correspond
à une érection durant plus de 4 heures qui doit
être bien expliqué au patient et qui est une urgence
urologique ( son traitement consiste à l’injection de substance
adrénergique sous surveillance de la tension artérielle
ou la ponction chirurgicale des corps caverneux ). Un priapisme non
traité rapidement expose à une impuissance
définitive par fibrose des corps caverneux.
Photo info patient
D)
Les autres possibilités thérapeutiques :
D.1) Le Vacuum
C'est un dispositif mécanique non invasif qui permet
l’obtention d’une érection par mise en place du pénis
dans un cylindre rigide dans lequel le vide est fait à l’aide
d’une pompe. Ce vide entraîne un afflux sanguin dans les corps
érectiles qui permet une érection : celle-ci est
maintenue par un élastique glissé à la base de la
verge après avoir retiré le cylindre.
D.2) Les
prothèses péniennes :
il s’agit de mettre en place dans les corps caverneux des cylindres
rigides, semi-rigides ou gonflables.
Les prothèse rigides sont abandonnées car elles
maintiennent une verge en rectitude vers le haut.
Les prothèses semi-rigides maintiennent la verge en rectitude
permanente, mais elle peut être orientée vers le haut lors
d’une tentative de rapport sexuel et vers le bas dans les autres
circonstances.
Les prothèses gonflables permettent grâce à un
système sophistiqué d’obtenir une verge en
érection par l’action d’une pompe incorporée dans le
scrotum qui remplit les prothèses avec du liquide physiologique
situé dans un réservoir (mis en place dans le pelvis). La
verge se dégonfle par le mécanisme inverse : ainsi la
verge est soit en érection, soit flaccide. Ces prothèses
peuvent nécessiter des réinterventions en cas de
dysfonctionnement.
Les prothèses péniennes représentent un traitement
lourd de la dysfonction érectile et nécessitent une
motivation très élevée et toujours au
préalable une évaluation psychologique.