La prévalence de l’infécondité est de 14,1 %,
ce qui représente 60000 couples venant consulter chaque
année.
La présence d’un facteur masculin existe dans 59 % des cas
d’infertilité de couple et le facteur masculin est
prédominant dans 25 % des cas.
Dans certains cas aucun facteur étiologique n’est
retrouvé.
Le tableau suivant résume les causes et leurs fréquences :
- Idiopathiques
: 36 %.
- Causes endocrines : 5 %.
- Varicocèle.
- Déficit testiculaire : 10 %.
- Cryptorchidie
: 7 %.
- Cancer du testicule
: 2 %.
- Causes infectieuses : 11 %.
- Auto-immunisation : 5 %.
- Azoospermie
obstructive : 3 %.
- Dysfonctions sexuelles : 5 %.
- Causes systémiques : 9 %.
On peut schématiquement distinguer deux grands cadres
physiopathologiques :
- Les altérations de la production des
spermatozoïdes.
- Les altérations au cours du trajet des
spermatozoïdes dans les voies génitales masculines.
Ils correspondent à l’absence de stimulation hormonale du
testicule par absence de sécrétion des gonadotrophines.
Le plus souvent le déficit porte à la fois sur la
sécrétion de LH et de FSH avec déficit de
stimulation des deux fonctions testiculaires.
Leur fréquence est de l’ordre de 1 à 2 % : bien que
minoritaire sur le plan numérique, les déficits
gonadotropes représentent une situation
privilégiée car le traitement par les gonadotrophines
permet en général de rétablir le fonctionnement
testiculaire.
Ils représentent une situation beaucoup plus
fréquente, en revanche les mécanismes physiopathologiques
en sont moins clairement compris. Le phénomène
pathologique initial siège au niveau du testicule
lui-même. La production des spermatozoïdes est le plus
souvent altérée de manière globale avec
réduction du nombre de spermatozoïdes et altérations
de leurs fonctions. Parfois le trouble de la
spermatogénèse n’est que qualitatif, avec production d’un
nombre normal de spermatozoïdes, mais altérations de leurs
fonctions (asthénospermie,
tératospermie,
troubles de la
fécondance).
Divers éléments cliniques et biologiques permettent la
reconnaissance d’un trouble de la spermatogénèse comme la
diminution du volume testiculaire et la concentration plasmatique de
FSH.
L’examen histologique d’une biopsie
du parenchyme testiculaire permet
de reconnaître divers types d’altérations morphologiques
des tubes séminifères (lieu de production des
spermatozoïdes) :
- l’hypospermatogénèse : le nombre des
tubes séminifères est diminué et les cellules
germinales sont également moins nombreuses.
- Le blocage de la spermatogénèse :
celle-ci ne se poursuit pas au-delà d’un stade précis.
Le blocage se fait au stade de spermatocyte
1, de spermatocyte 2 ou
de
spermatide.
- L’aplasie germinale : absence totale de cellules de
la lignée germinale (cellules souches des spermatozoïdes).
- La scléro-hyalinose : l’architecture
histologique du testicule est remaniée avec des tubes
séminifères atrophiques d’épaisseur réduite
et des aspects de hyalinose et de fibrose.
Diverses anomalies se trouvent associées à des troubles
de la spermatogénèse :
- Anomalies chromosomiques : la fréquence des
anomalies chromosomiques chez les partenaires masculins des couples
infertiles est de 0,5 %.
- Varicocèle : environ 25 % des hommes
infertiles sont porteurs de varicocèle. Le rôle de la
stase circulatoire et de l’hyperthermie est évoqué comme
étant à l’origine de l’altération de la
spermatogénèse.
- Cryptorchidie : un antécédent de
cryptorchidie est noté pour 2,5 % des partenaires masculins des
couples infertiles. On invoque le rôle néfaste de
l’hyperthermie inguinale (2 degrés de plus que dans le scrotum)
et il est probable qu’une altération constitutionnelle du
testicule induise un trouble de la descente testiculaire pendant la vie
intra-utérine et se manifeste aussi plus tard dans la vie par un
trouble de la spermatogénèse.
- Pathologie infectieuse génitale ou
générale (orchite ourlienne) : des
antécédents d’orchite ourlienne (oreillons) sont
présents dans 1 ,4 % des cas.
- Altération ischémique ou traumatique
du testicule : 3,4 % des couples.
- Effets de substances toxiques et d’agents physiques
: radiations, chimiothérapies, alcoolisme (4,3 % des cas) et on
connaît l’altération transitoire mais importante du
spermogramme dans la suite
des maladies fébriles.
Néanmoins, parmi les patients ayant une altération
sévère du tube séminifère, une cause n’est
mise en évidence que dans 40 % des cas.
Enfin des études épidémiologiques ont mis en
évidence une tendance à la diminution de la
qualité du sperme dans le temps depuis plusieurs dizaines
d’années. Parmi les hypothèses pour expliquer cette
dégradation, plusieurs arguments vont dans le sens de
l’intervention néfaste de la pollution de l’environnement par
des molécules utilisée largement dans l’agriculture et
l’industrie des matières plastiques et des solvants.
Par ailleurs des anomalies génétiques ont
été mises en évidence dans les azoospermies
sécrétoires d’allure idiopathique : il s’agit
essentiellement de délétions ( perte de matériel
génétique ) du bras long du chromosome Y. ces anomalies
génétiques représentent environ 13 % des
azoospermies et 6 % des oligospermies sévères par
troubles de la spermatogénèse.
Elles représentent environ 5 % des infertilités
masculines.
Elles peuvent être constitutionnelles (agénésie
vésiculo-déférentielle) ou acquises (souvent
à la suite d’infections génitales).
Des signes frustres de mucoviscidose peuvent être mis en
évidence chez certains sujets présentant une
agénésie vésiculo-déférentielle :
cette situation est importante à connaître pour le conseil
génétique puisque des procédures de
prélèvement chirurgical de spermatozoïdes
épididymaires, couplées à la fécondation in
vitro, permettent d’obtenir des grossesses dans les
agénésies déférentielles.
Il existe des signes d’infection des glandes annexes du tractus
génital masculin dans 7 % des cas et des
antécédents de maladies sexuellement transmissibles dans
14 % des cas.
La mise en évidence bactériologique de l’infection
génitale est difficile, malgré la spermoculture qui
comporte des faux-négatifs.
Elles se manifestent par la présence d’auto-anticorps
anti-spermatozoïdes.
Elles représentent 3 % des infertilités de couple.
La production d’anticorps contre les spermatozoïdes peut se
produire à la suite d’infections ou de traumatismes
testiculaires. Ces anticorps se lient à la surface des
spermatozoïdes et sont responsables d’une altération de
leur mobilité et de leur pouvoir fécondant.
L’infertilité apparaît en rapport avec des troubles
sexuels et de l’éjaculation dans 2 % des cas de couples
infertiles.
Les moyens thérapeutiques, en matière
d’infertilité masculine, peuvent être classés selon
3 grands types de démarche :
- Traiter le patient, mais seules quelques-unes des
causes d’infertilité apparaissent actuellement curables.
- Utiliser les mesures d’Aide Médicale
à la Procréation permettant de favoriser la conception.
- Avoir recours au sperme de donneur ou à
l’adoption.
- Les traitements masculins.
traitement précoce des cryptorchidies, traitement des
varicocèles chez l’adolescent, traitement précoce et
prévention des récidives de torsion testiculaire,
prévention des maladies sexuellement transmissibles, traitement
des localisations prostatiques des infections urinaires, suppression
des facteurs toxiques pour la spermatogénèse.
- traitement
antibiotique et antiinflammatoire des infections génitales.
- tentative de
reperméabilisation chirurgicale des voies excrétrices
dans les azoospermies obstructives.
Il représente la situation pour laquelle l’efficacité
du traitement médical est la plus nette, ceci à condition
qu’une altération testiculaire ne vienne pas se surajouter au
déficit gonadotrope, ce qui est malheureusement le cas dans 50 %.
Les azoospermies sécrétoires avec
élévation de la FSH ne réagissent à aucun
traitement.
Dans ces cas on est très souvent amené à proposer
d’associer aux traitements tentés des mesures d’aide
médicale à la procréation pour des indications
purement masculines.
Les mesures d’aide à la procréation ne
représentent pas un traitement de l’infertilité, mais une
assistance permettant aux couples infertiles d’avoir un enfant ; le
problème de l’infertilité ne se retrouve pas guéri
pour autant.
Elles ont deux indication masculines communément admises :
l’auto-immunisation anti-spermatozoïdes et l’éjaculation
rétrograde.
Le vaste cadre des oligo-asthéno-tératospermies constitue
une indication plus controversée de l’IA-IU. Les
résultats sont de 5 % de grossesses par tentatives et il faut 1
million de spermatozoïdes.
Elle est indiquée même si le nombre de
spermatozoïde est faible, à condition qu’il n’y ait pas de
troubles de la fécondance.
Les résultats sont de 15 % de
grossesses par tentative et il faut 0,2 million de spermatozoïdes.
Elle représente une excellente indication dans les
altérations très sévères du spermogramme, y
compris en cas de trouble de la fécondance. Les résultats
sont de 24 % de grossesses par tentative et il suffit de quelques
spermatozoïdes. L’ICSI a permis d’obtenir des grossesses à
partir de spermatozoïdes prélevés directement dans
le testicule dans les cas d’azoospermie obstructive lorsqu’un
prélèvement de spermatozoïdes épididymaires
est impossible.
Le taux de malformations n’est pas différent pour les enfants
nés d’ICSI et dans la population générale.
Les progrès des thérapeutiques anticancéreuse
permettent d’obtenir actuellement la guérison de certaines
affections malignes (maladie de Hodgkin, cancer du testicule) mais les
traitements utilisés altèrent la
spermatogénèse et entraînent souvent une
stérilité définitive.
Dans ces cas une congélation de sperme doit être
réalisée avant le traitement stérilisant. Le
sperme pourra être utilisé plusieurs années plus
tard ; suivant la qualité du sperme après
décongélation, il sera proposé au couple soit une
insémination intra-cervicales, intra-utérines, une FIV ou
une ICSI.
En conclusion, l’efficacité croissante des méthodes
d’assistance médicale à la procréation depuis le
développement de la micro injection intraovocytaire a
bouleversé la prise en charge des cas sévères
d’infertilités masculines.
La prise en charge de ces patients nécessite de comprendre de
manière encore plus précise le mécanisme
physiopathologique de leur infertilité de manière
à prévoir en particulier les conséquences pour les
enfants à venir.