L’incontinence urinaire est définie par la perte involontaire
d’urine par l’urètre due à l’incompétence du
système sphinctérien vis-à-vis des pressions
engendrées ou transmises par la vessie.
La fréquence de l’incontinence urinaire chez la femme est
difficile à déterminer, mais les nombreuses études
indiquent que 30 à 60 % environ des femmes ont occasionnellement
des pertes d’urines.
La fréquence des incontinences gênantes nécessitant
le port de garnitures se situe autour de 10 %. : elle augmente avec
l’âge et les maternités.
Les facteurs de risque sont connus :
- Les femmes de race noire et les asiatiques, dont le
périnée est réputé solide, font moins
d’incontinence. Il existe des différences indiscutables de
qualité périnéo-sphinctérienne, chez la
jeune fille avant tout accouchement.
- L’activité sportive intensive expose
à l’incontinence urinaire à l’effort : la musculation
abdominale étant rarement
compensée par une musculation périnéale.
- L’obésité qui altère la
qualité tissulaire est un facteur de risque et de
morbidité opératoire. Mais la perte de poids trop rapide
peut faire apparaître une incontinence.
- Le vieillissement favorise l’apparition d’une
incontinence par modification de l’imprégnation hormonale locale
et des modifications tissulaires de l’appareil
vésico-sphinctérien. De plus se surajoutent les
modifications du contrôle cérébral, un handicap
moteur qui rend les toilettes difficilement accessibles et les
médications multiples
(diurétiques…).
- Les maternités augmentent le risque
d’incontinence urinaire. La première grossesse et
le premier accouchement sont déterminants (notamment le poids du
bébé de plus de 4 kg et l’utilisation de forceps sont des
facteurs péjoratifs).
- La poussée abdominale et la constipation
terminale sévère (difficulté d’exonération
rectale) sont des facteurs de risque majeur de l’incontinence urinaire
(et du prolapsus uro-génital et rectal).
La fuite urinaire survient lorsque les forces d’expulsion,
résultant de la poussée abdominale ou de la contraction
du muscle vésical, appelé détrusor,
débordent les forces de retenue exercées par
l’urètre.
- Les forces de retenue sont précaires chez la
femme dont l’urètre est court et le périnée
exposé aux traumatismes obstétricaux. Elles sont
représentées par le tonus du sphincter urétral et
la longueur de l’urètre. Parfois ces forces de retenue chutent
brutalement comme dans l’instabilité urétrale qui est
responsable d’incontinence urinaire, parfois elles sont basses de
façons permanentes comme dans l’insuffisance
sphinctérienne.
- Les forces d’expulsion sont
représentées par les forces de contraction du muscle
vésical et l’hyperpression abdominale. Quand les forces de
contraction vésicale sont trop élevées, il en
résulte une brutale et impérieuse envie d’uriner suivie
d’une fuite urinaire : c’est l’incontinence urinaire par
impériosité ; quand la pression abdominale devient trop
importante, à l’occasion d’une toux ou d’un effort physique
(port de charges lourdes), une fuite urinaire non
précédée d’envie d’uriner peut survenir : c’est
l’incontinence à l’effort typique. Les deux mécanismes
peuvent être associés : on parle d’incontinence mixte.
Les fuites à l’effort surviennent sans besoin urgent
préalable dans des circonstances qui augmentent la pression
abdominale : toux, rire, marche rapide, port de charges et
activité physique. Elles ne se produisent habituellement que le
jour, sauf chez certaines femmes qui toussent la nuit.
Les fuites par impériosités sont
caractérisées par l’impossibilité de retenir
l’urine lors d’un besoin urgent, malgré la contraction
volontaire du sphincter urétral. Parfois ces fuites surviennent
dans des circonstances particulières telles l’introduction de la
clé dans la serrure en rentrant chez soi : elles sont souvent
d’origine psychogène, mais peuvent se voir dans des pathologies
neurologiques.
Les mictions réflexes, appelées urination, se
caractérisent par une véritable miction complète
impossible à endiguer et survient dans certaines circonstances
émotionnelles (frayeur, fou-rire, orgasme).
Les pertes d’urines permanentes, de jour comme de nuit sortent du cadre
de l’incontinence traitée ici, et doivent faire rechercher une
rétention vésicale (vessie jamais bien vidée) ou
une fistule vésico-vaginale (post-obstétricale ou
post-chirurgicale). Mais certaines insuffisances sphinctériennes
majeures peuvent cependant donner ce tableau clinique.
Il peut exister des symptômes fonctionnels urinaires
associés comme une pollakiurie
(mictions anormalement
fréquentes), une dysurie
(difficulté d’évacuation
vésicale), des brûlures mictionnelles devant faire
rechercher une infection urinaire par la pratique d’un examen
cyto-bactériologique des urines (ecbu). Il peut
également
exister des symptômes fonctionnels non urinaires, comme une
dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels), des douleurs
pelviennes, une constipation terminale ou une incontinence anale aux
gaz voire aux matières liquides.
L’examen clinique comprend une cystoscopie
qui permet de
vérifier l’intégrité de l’intérieur de la
vessie et de remplir la vessie à 300 cc pour la poursuite de
l’examen. La patiente est installée en position
gynécologique. Il permet de mettre en évidence la fuite
à la toux, de faire des manœuvres simulant une intervention
chirurgicale pour prédire l’efficacité d’un
éventuel traitement chirurgical (manœuvre de Bonney et
TVT-test). Il permet également de rechercher un prolapsus
associé et de vérifier l’intégrité du col
utérin (se reporter au chapitre prolapsus
uro-génital et
rectal). Cet examen est indolore et pratiqué en consultation
externe.
- L’échographie
: elle permet de vérifier les reins et de rechercher un
éventuel fibrome utérin.
- Le bilan
urodynamique permet d’apprécier le fonctionnement
vésical et de l’appareil sphinctérien urétral. Cet
examen est indolore et pratiqué en consultation externe par un
médecin spécialisé appelé médecin
rééducateur ou urodynamicien.
Ce sont des médicaments qui agissent au niveau de la vessie
en inhibant les contractions du muscle vésical. Ils sont
indiqués dans les incontinences par impériosités
et dans les incontinences urinaires mixtes. Ils n’ont pas leur place
dans le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort pure.
Les effet secondaires principaux sont l’hyposialorrhée
(diminution de la sécrétion de salive) et la constipation
par ralentissement du transit. Ils peuvent aussi avoir une action sur
le système nerveux central en diminuant certaines
capacités intellectuelles : ils sont donc à manier avec
prudence chez la personne âgée.
Le but est de renforcer la musculature périnéale et
d’apprendre à s’en servir. Elle doit toujours être
tentée en premier : si au bout de 15 séances on ne note
pas de franche amélioration il est inutile de continuer, en
revanche en cas de nette amélioration il faut faire 30
séances et il faudra faire des exercices d’entretien.
Elle est utile après l’accouchement à titre
préventif.
Actuellement la tendance est de proposer la mise en place
d’une bandelette sous l’urètre mise en place par voie
vaginale pure en hospitalisation de 24 heures voire d’une seule
journée (en ambulatoire). Cette intervention peut être
faite sous anesthésie locale, loco-régionale
(péridurale) ou générale : ceci dépend de
la patiente et des habitudes du chirurgien. Le type d’anesthésie
n’a aucune incidence sur le résultat. Dans notre centre nous ne
pratiquons pas ce geste sous anesthésie locale, car nous pensons
que l’intervention peut être douloureuse et que l’inconfort
à la fois pour la patiente et pour le chirurgien pourrait
être gênant.
La technique dite TVT (cure
d’incontinence) a été mise au point en suède
et
importée en France depuis quelques années : le recul
actuel est de 10 ans avec 90 % de bons résultats. La
matière de la bandelette est du polypropylène,
matériel inerte très bien toléré par
l’organisme. Lors de la mise en place de cette bandelette il est
indispensable de pratiquer une cystoscopie
pour vérifier
l’absence d’effraction vésicale (en cas d’effraction la
bandelette sera simplement repositionnée en bonne place). Une
sonde est laissée en place soit 12 heures, soit 24 heures et on
vérifiera la bonne vidange de la vessie après l’ablation
de la sonde : si celle-ci se fait mal il est parfois nécessaire
de détendre la bandelette avec une courte anesthésie.
Il existe maintenant une autre technique de mise en place de bandelette
sous-urétrale mise au point en France : elle appelée TOT
(pour trans-obturatrice). C’est actuellement la technique que nous
préférons dans notre centre car elle paraît moins
dysuriante et ne présente pas de risque de perforation
vésicale. Les résultats sont comparables au TVT, bien que
le recul soit plus court (5 ans).
Une troisième technique peut être proposée : c’est
la fixation de la région cervico-urétrale au ligament de
Cooper, situé à la face profonde du pubis. Cette
intervention est pratiquée par chirurgie
laparoscopique. Elle
donne également de bons résultats, comparables aux
techniques précédentes. Elle présente l’avantage
de ne pas mettre en place de tissu prothétique, mais a tendance
à se dégrader avec le temps et nécessite un tissu
vaginal de bonne qualité : il ne faut donc pas l’utiliser chez
la femme âgée.
Bien que les grossesses ne semblent pas altérer le
résultat de ces interventions, il est conseiller de pratiquer un
accouchement par césarienne : c’est la raison pour laquelle il
est préférable de n’envisager ce traitement que si le
désir de grossesses ultérieures est nul.