Le prolapsus désigne la descente d’un organe dans la fente
vaginale et vulvaire.
Les organes concernés par cette descente
sont :
- La vessie : on parle de cystocèle.
- L’utérus : on parle d’hystérocèle.
Toutes les combinaisons sont possibles, en sachant toutefois que le
prolapsus le plus fréquent est la cystocèle.
Les principaux facteurs de risque sont :
- Les accouchements notamment s’ils ont
été difficiles, et à un moindre degré les
grossesses. C’est le premier accouchement qui aurait la plus grande
part de responsabilité dans l’apparition ultérieure des
prolapsus surtout si le poids du bébé est
supérieur à 4 kg et s’il y a eu utilisation de forceps.
- Le vieillissement
- Les antécédents de chirurgie
pelvienne, et notamment la cure chirurgicale d’un seul
élément du prolapsus favoriseront l’apparition d’un autre
prolapsus.
- Les efforts de poussée abdominale (notamment
les efforts de défécation)
- L’activité sportive (musculation abdominale
non compensée par musculation périnéale)
- La prédisposition individuelle (comme en
témoigne l’existence de prolapsus chez les vierges),
probablement par défaut de développement de la
musculature pelvi-périnéale.
Tous les prolapsus peuvent entraîner des dyspareunies
(c’est-à-dire des douleurs pendant les rapports sexuels) et des
douleurs pelviennes (par neuropathie d’étirement, les nerfs
innervants les organes prolabés étant eux-mêmes
étirés).
Le motif de consultation peut-être la sensation d’une boule
vaginale, voire la constatation d’une saillie vulvaire.
Les cystocèles donnent également des troubles urinaires
qui peuvent être :
- Une dysurie,
c’est-à-dire une
difficulté à uriner avec faiblesse du jet. Cette dysurie
est due à la bascule de la vessie vers l’arrière et le
bas entraînant une fermeture de l’angle cervico-urétral,
la vessie n’étant plus dans l’axe de l’urètre. Cette
dysurie peut être responsable d’une mauvaise vidange de la vessie
et donc d’un résidu post-mictionnel qui favorise les cystites.
- Une pollakiurie,
c’est-à-dire des mictions
anormalement fréquentes. Cette pollakiurie est due à la
mauvaise vidange de la vessie.
- Des cystites à
répétitions
également favorisées par la mauvaise vidange de la vessie.
Les cystocèles peuvent être associées à une
incontinence urinaire, soit par regorgement (vessie en permanence trop
pleine par dysurie extrême et qui se vide en débordant
comme un vase), soit par descente du col vésical et
affaiblissement du plancher postérieur responsables d’une
incontinence à l’effort. Mais parfois, au
contraire la
cystocèle masque une incontinence à l’effort
associée, par effet pelote, la vessie descendue comprimant
l’urètre : il est essentiel de rechercher cette incontinence
lors de l’examen clinique en refoulant la cystocèle après
avoir rempli la vessie avant d’envisager un geste chirurgical.
Les rectocèles entraînent des difficultés
d’exonération : celles-ci sont aggravées par les efforts
de poussée, car ils sont responsables d’une descente encore plus
importante du rectum. Parfois des manœuvres de contre appui
périnéal sont spontanément trouvées par la
patiente, voire des manœuvres d’évacuation digitale. Les
rectocèles peuvent être responsables au contraire
d’incontinence anale, aux gaz voire aux matières liquides.
L’interrogatoire est une étape essentielle pour analyser les
symptômes et l’intensité de la gêne ressentie, ainsi
que les souhaits de la patiente. Il ne faudra pas omettre
d’apprécier la persistance d’une activité sexuelle.
L’examen clinique est fondamental car il permet de faire le bilan
lésionnel précis.
Il commence par une cystoscopie qui
permet de vérifier
l’intégrité de l’intérieur de la vessie et de
remplir cette dernière à 300 cc, la patiente étant
installée en position gynécologique
(parfois l’examen sera terminé en position debout).
L’utilisation de valves gynécologiques est essentielle pour
refouler progressivement la paroi antérieure du vagin, puis la
paroi postérieure, afin de déterminer les organes
concernés par le prolapsus. Un toucher
vaginal permettra
d’examiner le col utérin et la valeur des muscles releveurs de
l’anus. Un toucher bi-digital (rectal et vaginal) permet de
diagnostiquer une elytrocèle et d’apprécier la valeur de
la cloison inter-recto-vaginale.
C’est lors de cet examen que l’on recherchera une éventuelle
incontinence urinaire à
l’effort masquée par une
cystocèle. Si une telle incontinence est retrouvée on
pratiquera une manœuvre de Bonney et un TVT-test qui simulent une
intervention chirurgicale pour corriger cette incontinence en
même temps que le prolapsus.
Cet examen clinique est indolore, y compris la cystoscopie.
Selon l’importance du prolapsus on le classe en 3 stades :
- Stade 1 : prolapsus restant localisé dans le
vagin.
- Stade 2 : prolapsus affleurant la vulve.
- Stade 3 : prolapsus s’extériorisant hors du
vagin.
Il s’agit d’un examen radiologique avec opacification
simultanée de la vessie et du rectum qui permet de
préciser les éléments prolabés. Cet examen
est surtout utile dans les cas complexes, notamment après
chirurgie pelvienne ou vaginale, dans les récidives.
C’est un examen indolore.
Cet examen est parfois utile et a à peu près les
mêmes indications que le colpocystogramme.
Elle permet de vérifier les reins et de rechercher un
éventuel fibrome utérin.
Il est utile en cas d’incontinence urinaire associée ou de
troubles mictionnels à type d’envies fréquents et
impérieuses.
Il vérifiera la stérilité des urines.
Seuls les prolapsus de stade 2 et 3 nécessitent un traitement.
La rééducation
périnéale n’a pas sa place
dans le traitement des prolapsus.
Le traitement des prolapsus est chirurgical. Deux types de traitements
chirurgicaux sont possibles :
- La chirurgie par voie vaginale
- La chirurgie
laparoscopique par voie haute
On considère qu’il faut faire un geste global : en effet ne
traiter qu’un élément du prolapsus aggraverait
l’élément négligé (par exemple en cas de
cystocèle importante et de rectocèle
modérée il est préférable de traiter ces
deux éléments).
Elle peut utiliser les structures anatomiques présentes ou
avoir recours à la mise en place de matériel
prothétique renforçant les éléments
anatomiques défectueux.
Cette chirurgie a l’avantage de sa simplicité et peut être
pratiquée sous anesthésie péri-durale.
Elle a pour inconvénient théorique le risque de
dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels) car des incisions
vaginales, voire une exérèse partielle du vagin sont
nécessaires.
Ce type de chirurgie est donc plutôt réservé aux
personnes âgées.
Elle est réalisée sous anesthésie
générale et nécessite une hospitalisation de 4 ou
5 jours. Elle consiste à mettre en place une bandelette
prothétique dans l’espace inter-recto-vaginal pour remonter le
rectum et dans l’espace inter-vésico-vaginal pour remonter la
vessie et l’utérus. Ces 2 bandelettes sont amarrées en
arrière au promontoire (partie haute du sacrum).
Cette intervention est appelée promontofixation par double
bandelettes.
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vessie
vagin
rectum
promontoire
bandelette
antérieure
bandelette
postérieure
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C’est une intervention qui est utilisée depuis de nombreuses
années, mais auparavant elle était réalisée
par chirurgie classique : l’abord laparoscopique en a
amélioré la technique et diminué les
inconvénients post-opératoires.
En cas d’incontinence urinaire associée, patente ou latente, la
mise en place d’une bandelette sous-urétrale type TVT est
réalisée lors de la même anesthésie en fin
d’intervention.
Quand il est décidé de ne pas faire de geste
anti-incontinence, il faut cependant prévenir la patiente que
parfois une incontinence urinaire à l’effort peut
apparaître et alors nécessiter la mise en place secondaire
d’une bandelette sous-urétrale.
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 cure de prolapsus par chirurgie laparoscopique |
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