Le but de cette étape est de motiver les patientes à
la pratique de la rééducation périnéale en
leur expliquant son efficacité (dépendante à la
fois de la façon dont la rééducation est
menée et de l’adhésion de la patiente à sa
rééducation).
Donner des informations anatomiques : s’aider de planches anatomiques.
Faire prendre conscience de l’existence d’une musculature profonde
(essentiellement représentée par les releveurs de l’anus)
que l’on peut contracter volontairement (et donc renforcer) et de
l’importance de la qualité de cette musculature pour la
qualité du périnée.
- Normaliser la tension vaginale :
2 types de troubles de la tension vaginale : hypotonie (favorisant les prolapsus et diminuant la qualité
des rapports sexuels) et hypertonie (vaginisme) rendant les
rapports sexuels difficiles et s’accompagnant souvent de troubles
urinaires type pollakiurie et
impériosités.
En cas d’hypotonie la rééducation s’orientera vers le
renforcement musculaire, alors qu’en cas d’hypertonie la
rééducation s’orientera vers la relaxation
périnéale.
- Parfaire la commande périnéale :
On rencontre fréquemment des troubles de la commande
périnéale se caractérisant par la sollicitation de
groupes musculaires inutiles dans la contraction
périnéale (abdominaux, fessiers voire adducteurs) pouvant
aller jusqu’à une inversion de commande (poussée
abdominale quand on demande de contracter le périnée).
Tant que l’on n’a pas éliminer cette anomalie de commande il ne
faut pas débuter un programme de rééducation
périnéale à domicile.
Cette anomalie est assez facilement corrigée par le biofeedback.
Renforcer l’action du support viscéral pelvien
(système de soutènement : statique pelvienne).
Réactiver le mécanisme sphinctérien urétral
(rôle du sphincter dans la pression de clôture
urétrale et donc dans la continence urinaire).
Apprendre à verrouiller le périnée en
permanence et surtout avant un effort brutal (éternuement,
activité sportive type abdominaux, port de charge lourde).
La rééducation périnéale va en fait viser
à la restauration des muscles du plancher pelvien pour
normaliser la fonction périnéale, c’est à dire
avoir :
- une continence urinaire normale (pas de fuite, pas
d’urgence, pas de dysurie).
- une statique pelvienne équilibrée
(pas de lourdeurs, de sensations de tiraillements, de saillie vaginale
anormale, de bruits d’air).
- une amélioration de la qualité des
rapports sexuels.
- Une fonction ano-rectale satisfaisante (pas de
diarrhée incontrôlable, pas de constipation terminale).
- position gynécologique.
- Position en décubitus latéral gauche.
- corriger les troubles de la statique
vertébrale (souvent liés aux troubles de la statique
pelvienne)
- apprendre à positionner correctement son
bassin :
la rééducation
périnéale doit être réalisée bassin
en rétroversion (les mauvais releveurs se voient surtout chez
les patientes dont la cambrure lombaire est exagérée)
- les femmes perçoivent assez facilement le
périnée postérieur : demander de se concentrer sur
ces sensations et tenter de les transposer au périnée
antérieur.
- toucher vaginal doigts écartés en
crochet main paume vers le bas.
- mise en tension des releveurs de l’anus :
déprimer
en bas et en arrière la musculature de façon à
mettre en étirement maximal les fibres puis demander de
contracter comme si on voulait serré les fesses ou retenir les
selles.
- étirement bref et intense des muscles vers
le bas et l’arrière de façon à solliciter le
réflexe myotatique (contraction réflexe).
- sollicitation du réflexe honteux interne en
piquant la marge anale et en demandant de contracter
simultanément la musculature intra-vaginale.
- exercice contre résistance
Ne peut être mis en place qu’après être certain
de la disparition de l’inversion de commande et de l’absence de
sollicitation des muscles abdominaux, fessiers et adducteurs lors de la
contraction périnéale.
Les exercices doivent être pratiqués quotidiennement.
Position à adopter pendant les exercices : décubitus
dorsal, jambes repliées et écartées et pieds
posés au sol. Une main doit contrôler l’efficacité
de la contraction périnéale, l’autre contrôlant
l’absence de contraction parasite.
- relâchement périnéal maximal.
- contractions rapides du périnée.
- Contraction maximale maintenue.
- Contraction périnéale
étagée : imaginer 3 étages musculaires, contracter
du rdc au 3ème et relâcher dans l’autre sens.
- Contraction périnéale accroupie.
Cotations en 5 stades :
- Stade 1 : arrêt net et puissant aisé
au milieu de la miction.
- Stade 2 : arrêt net et puissant au
début et en fin de miction.
- Stade 3 : ralentissement du jet mais arrêt en
fin de miction.
- Stade 4 : ralentissement du jet sans arrêt.
- Stade 5 : aucun effet, le jet est continu.
- Sonde vaginale gonflable reliée
à un manomètre permettant d’enregistrer les pressions
exercées par la contraction périnéale (en faisant
un effort de retenue) ou dispositifs intra-vaginaux de calibre de plus
en plus réduit.
- Cônes
intra-vaginaux : assortiment de cônes semblables à des
tampons intra-vaginaux, en matière synthétique
lestée, de taille et de volume identiques mais dont le poids
varie de 18g à 83g, la sensation de glissement fournit un
rétro-contrôle, les afférences sensitives du nerf
honteux interne sont sollicitées par ce mouvement et
génèrent une contraction réflexe du versant moteur
du nerf avec comme effet occlusion vaginale.
Utilisation de signaux sensoriels
(visuels et auditifs) dont l’intensité est directement en
rapport avec le niveau de contraction de la musculature
périnéale.
Le biofeedback permet de faire prendre conscience de la musculature
périnéale, d’en étudier le tonus de base, de
faciliter le relâchement musculaire, d’améliorer la
capacité contractile et de faire prendre conscience de
sollicitations musculaires inappropriées (abdomen, fessier voire
adducteur) avec au maximum inversion de commande (poussée au
lieu de retenue).
Des électrodes EMG sont
placées sur le ventre et dans le vagin.
Le but est d’être capable de contracter le périnée
(EMG vaginal) sans solliciter les abdominaux, de relâcher le
périnée et de verrouiller le périnée en cas
d’effort abdominal.
Utilisation de courant biphasique (alternatif) en basse
fréquence ( 20 à 50 Hz ) avec comme largeur d’impulsion
de 0.2 ms, les trains d’impulsions ont une durée de 2 à 5
secondes, l’essentiel étant qu’ils soient suivis d’une
période de repos double. La fréquence optimale pour
obtenir une fermeture du sphincter se situe entre 20 et 5O Hz, celle
pour obtenir une inhibition vésicale est de 10 Hz.
L’intensité du courant est un paramètre important :
l’intensité la plus élevée tolérée a
le plus de probabilité d’être efficace. Les seuils
d’excitabilité se situent entre 10 et 15 mA et les appareils de
stimulation électrique délivrent au maximum 50 mA en
général.
L’efficacité de la stimulation est tributaire des variations
d’impédance cutanée et vaginale, en fonction de
l’imprégnation oestrogénique et de la période du
cycle menstruel. La résistance vaginale peut ainsi varier de 200
à 500 ohms.
La durée idéale d’une séance est de 20 minutes.
Le site de stimulation est le plus souvent vaginal chez la femme et
anal chez l’homme.
Les voies nerveuses empruntées pour obtenir un effet sur les
pressions de clôture urétrale ou sur l’inhibition
vésicale sont :
La voie
afférente est dans les 2 cas le nerf honteux interne (qui
transmet le signal au centre mictionnel sacré),
La voie
efférente est le nerf honteux interne pour la pression de
clôture urétrale
(réponse par réflexe médullaire court : activation
du sphincter urétral externe),
La voie
efférente est soit le nerf érecteur, soit le nerf
hypogastrique qui provoque une inhibition du détrusor.
La stimulation du plancher pelvien a donc pour conséquences :
Une stimulation
du sphincter urétral,
Une inhibition
du détrusor.
Les contre-indications de l’électrostimulation sont :
Pace-maker
(certains types)
Obstruction urétrale
Pathologie
du haut appareil urinaire (reflux
vésico-rénal)
Dénervation totale du plancher pelvien
Ecoulement
sanglant en dehors des règles
Vessie
à compliance basse
Elytrocèle
Cystite
évolutive
Les bonnes indications sont :
Incontinence
urinaire de la femme
Incontinence anale
Instabilité
vésicale mise en évidence par le bilan uro-dynamique.
Après
l’accouchement surtout en cas de présence de facteurs de
gravité périnéale ( IUE transitoire, pendant la
grossesse ou juste après l’accouchement, enfant de poids
supérieur à 3k500, périmètre crânien
supérieur à 35 cms, déchirure
périnéale, utilisation de forceps, expulsion trop rapide,
présentation de siège ).
Préparation
à la chirurgie (notamment corriger les inversions de commande)
En traitement
complémentaire d’un résultat chirurgical imparfait.
Les prolapsus de grade 1 (les prolapsus
de grade 2 et 3 relèvent d’un traitement chirurgical), en
sachant que la rééducation est d’efficacité
décroissante de l’étage antérieur à
l’étage postérieur.