Les tumeurs de la vessie peuvent atteindre à un degré
variable l’épaisseur de la paroi vésicale qui est
constituée de la muqueuse, du chorion ( tissu conjonctif
sous-muqueux ), de la musculeuse et de la séreuse.
On distingue deux catégories de tumeurs de vessie :
- Les tumeurs de vessie superficielles qui ne
touchent que la muqueuse appelées polypes de vessie. Ces tumeurs
superficielles sont les plus fréquentes et présentent
comme risque principal celui de récidive dans environ 75 % des
cas. Une surveillance prolongée est donc nécessaire.
- Les tumeurs de vessie infiltrantes ( ou cancer de
vessie ) qui atteignent le muscle vésical et nécessitent
un traitement plus lourd. Le risque principal est l’évolution
métastatique.
Les tumeurs de vessie représentent 3 à 4 % des cancers
et sont les deuxièmes en fréquence parmi les tumeurs
urologiques de l’homme après le cancer de la prostate.
L’homme est atteint trois fois plus souvent que la femme. L’âge
moyen de découverte est de 60 ans.
Il existe deux grands facteurs favorisants l’apparition de tumeur de
vessie :
- Le tabagisme, avec une corrélation
étroite entre le nombre de cigarettes fumées,
évalué en paquets/années et le risque de survenue
de la tumeur.
- L’exposition à certains
dérivés de produits industriels, comme ceux
utilisés dans l’industrie du caoutchouc, de la peinture et des
colorants.
Il n’y a pas de facteur héréditaire reconnu actuellement.
Le plus souvent il s’agit de tumeurs à cellules
transitionnelles, identiques aux tumeurs de
la voie excrétrice
supérieure, qui s’observe dans 95 % des cas.
Plus rarement il s’agit de tumeurs épidermoïdes, de
sarcomes ou de tumeurs secondaires à une bilharziose.
La classification des tumeurs de vessie est basée sur le
degré d’infiltration pariétale et sur le degré de
différenciation cellulaire.
Selon le degré d’infiltration pariétale on distingue :
- les tumeurs qui ne dépassent pas la muqueuse
: classées pTa
- les tumeurs atteignant le chorion sans le
dépasser : classées pT1
- les tumeurs atteignant le muscle : classées
de pT2 à pT4 selon le degré d’infiltration.
- A part le carcinome in situ : il s’agit d’une
tumeur de vessie n’intéressant que la muqueuse mais agressive.
Selon le degré de différenciation cellulaire on distingue
:
- les cellules G1 ( bien différenciées )
- les cellules G2 ( moyennement
différenciées )
- les cellules G3 ( indifférenciées ).
Plus la tumeur infiltre la paroi et plus la cellule est mal
différenciée, plus la maladie est grave.
Parmi les tumeurs superficielles on distingue trois grands types, dont
l’évolution est différente :
- les tumeurs superficielles à risque faible :
pTa G1 unique, pTa G1-G2 non récidivant à trois mois.
- Les tumeurs superficielles à risque
intermédiaire : pTa G2 multifocal, pTa multirécidivant,
pTaG3 et pT1G2 unique.
- Les tumeurs superficielles à risque
élevé : pT1G3, PTis diffus, pT1 multifocal, pT1
récidivant à moins de 6 mois.
Le symptôme le plus fréquent est l’hématurie :
celle-ci est plus volontiers terminale, survenant en fin de miction,
mais elle peut être totale, voire initiale ( polype du col
vésical ).
Parfois il existe des troubles mictionnels à type
d’impériosités ( envie brutale et imminente d’uriner ),
de pollakiurie ( fréquence mictionnelle élevée )
ou de brûlures mictionnelles simulant une cystite.
Devant de tels symptômes il faut savoir demander les examens qui
permettront de faire le diagnostic :
- L’échographie
vésicale peut montrer
le polype de façon nette. Mais elle ne voit pas certains polypes
de taille trop petite ou plans.
- La cystoscopie qui
consiste à aller voir dans la vessie avec un instrument souple
et fin muni de système optique. Cet examen se réalise en
consultation sous anesthésie locale.
- La cytologie
urinaire qui est un examen d’urines qui recherche la
présence de cellules anormales dans les urines (par desquamation
à partir de la tumeur).
- L’urographie
intraveineuse ou, mieux, l’uroscanner
permet de faire le diagnostic et également le bilan d’extension
pariétale et recherche une éventuelle association
à une tumeur de la voie excrétrice supérieure.
L’uroscanner ne sera pratiqué que s’il s’agit d’une tumeur
infiltrante, sinon l’urographie intraveineuse suffit.
- L’examen le plus important est la résection endoscopique de vessie
qui consiste, sous anesthésie loco-régionale par
péri-durale ou sous anesthésie générale,
à enlever le polype vésical en passant par les voies
naturelles pour le faire analyser par le laboratoire
d’anatomie-pathologique.
Cette intervention nécessite une hospitalisation de deux
à trois jours : une sonde vésicale est laissée en
place en post-opératoire le temps que les urines
s’éclaircissent.
En cas de tumeur superficielle une urographie intraveineuse suffit
pour vérifier l’absence de tumeur de la voie excrétrice
supérieure associée.
En cas de tumeur infiltrante, il faut faire une recherche de
métastases ganglionnaires et hépatiques par la pratique
d’un scanner abdomino-pelvien, une recherche de métastases
pulmonaires par une radiographie pulmonaire. Une scintigraphie osseuse
ne sera pratiquée que s’in existe des douleurs osseuse
évocatrices.
Le premier temps consiste en la résection
endoscopique de
vessie.
Les tumeurs superficielles à risque faible nécessitent
une simple surveillance par cytologie urinaire et fibroscopie
vésicale.
Les autres tumeurs superficielles, à risque intermédiaire
et à risque élevé, nécessitent un
traitement complémentaire par instillations
dans la vessie de
Mitomycine (chimiothérapie ) ou de BCG ( immunothérapie
). Le choix sera fait par l’urologue, après explication au
patient.
Les deux produits ont leurs indications respectives et sont efficaces
pour diminuer le risque de récidive et de progression. Ces
instillations sont réalisées en consultation au moyen
d’un sondage vésical, à raison de une fois par semaine et
après vérification de la stérilité des
urines par la pratique d’un examen
cyto-bactériologique des
urines. La durée du traitement est variable et sera
décidée en fonction du type de la tumeur, du type de
produit utilisé et de la réponse au traitement. Elle peut
aller jusqu’à deux ans dans certains cas. L’efficacité du
traitement est jugée par la pratique régulière de
cytologie urinaire et de fibroscopie vésicale.
En cas de récidive on peut décider de changer de
traitement endovésical, mais parfois se discute la
nécessité d’enlever la vessie.
Lorsque la tumeur touche le muscle, la résection endoscopique
n’est pas suffisante.
Après avoir réalisé un bilan d’extension et
d’opérabilité du patient, il peut être
proposé un traitement chirurgical consistant à enlever la
vessie , c’est-à-dire une cystectomie
(avec, chez l’homme, la prostate et les vésicules
séminales et , chez la femme, l’utérus, en
général mais pas forcément notamment quand on
envisage la confection d’une néo-vessie).
Un nouvelle vessie peut être faite avec de l’intestin
(remplacement vésical) qui est prélevé en
conservant sa vascularisation : on confectionne une poche qui va
être suturée à l’urètre et aux
uretères. Cette nouvelle vessie permet de conserver des mictions
par les voies naturelles avec un résultat tout à fait
satisfaisant sur la continence, notamment de jour. En revanche cette
intervention peut entraîner la disparition des érections :
il est cependant possible de faire une conservation des nerfs
érecteurs.
Parfois il n’est pas possible de faire cette nouvelle vessie, soit
parce que la maladie est trop évoluée, soit parce que
l’état général du patient est trop faible : on
fait alors une dérivation des urines à la peau soit
directement (urétérostomie cutanée qui
nécessite deux poches), soit à travers un bout d’intestin
(urétérostomie trans-intestinale type Bricker) qui permet
de n’avoir qu’une poche.
Parfois il est nécessaire de faire aussi de la
chimiothérapie.
Dans les cas où l’état du patient ne permet pas
d’envisager une ablation de la vessie un traitement associant
radiothérapie et chimiothérapie peut être
tenté, mais les résultats sont incertains.