2 types de désordres, purement
fonctionnels, peuvent affecter l’enfant
et induire une pathologie que seules le bilan
urodynamique a permis
d’individualiser :
L’instabilité
vésicale
Les dissynergies
vésico-sphinctériennes.
L’acquisition du contrôle mictionnel et de la propreté
s’effectue progressivement en plusieurs étapes.
La miction est purement réflexe (arc médullaire
réflexe) sans contrôle volontaire. Quand la vessie atteint
un certain remplissage elle se vide par contraction automatique du
Détrusor, qui est le
muscle vésical.
La première étape de l’acquisition du contrôle
mictionnel survient entre 1 et 2 ans et repose sur la prise de
conscience du besoin d’uriner et la possibilité de retenir
l’urine malgré l’élévation de ce besoin, par
contraction volontaire du sphincter
urétral.
Le contrôle sphinctérien étant du domaine de la
volonté, cela explique que la propreté soit acquise
d’abord le jour.
Au-delà de l’âge de 4 ans, la plupart des enfants sont
capables de contrôler leur vessie le jour comme la nuit. Avec le
temps la capacité vésicale s’accroît et
l’hyperactivité vésicale diminue.
La continence est assurée aussi bien par l’inhibition centrale
(d’origine cérébrale) du besoin d’uriner que par l’action
volontaire sur le sphincter strié de l’urètre.
La miction s’effectue toujours avec une totale synergie
vésico-sphinctérienne (contraction du détrusor et
relâchement sphinctérien simultané).
Il correspond à la persistance d’une vessie infantile type
automatique.
L’enfant ressent dans la journée des besoins fréquents et
urgents d’uriner qu’il tente de maîtriser par une contraction
volontaire du sphincter strié de l’urètre. Cette
maîtrise étant imparfaite il peut y avoir des fuites, et
cette maîtrise étant totalement absente la nuit il y a des
fuites nocturnes, qualifiées d’énurésie.
Cette immaturité vésicale peut se compliquer d’infection
urinaire récidivante chez la fillette (participant à
l’entretien de cette immaturité par
irritation vésicale) et de reflux vésico-rénal.
Seul le temps permet l’organisation progressive et spontanée
des mécanismes du contrôle mictionnel.
Cependant, lorsque l’enfant est scolarisé et que
l’immaturité vésicale s’accompagne de troubles
fonctionnels psychologiquement et socialement mal tolérés
par l’enfant (ou qu’elle se complique d’une infection urinaire) un
traitement est parfois nécessaire.
elle vise à faire prendre conscience des contractions du
détrusor et de l’activité tonique du sphincter
strié urétral au moyen du biofeedback. La
rééducation utilise également largement le
réflexe d’inhibition du détrusor, selon lequel tout
renforcement du tonus sphinctérien, volontaire ou induit par une
électrostimulation entraîne une diminution de
l’activité du détrusor.
L’indication de ce type de rééducation est portée
chez des enfants motivés de plus de 7 ans, chez qui les
thérapeutiques médicamenteuses sont inefficaces ou
insuffisantes.
L’hyperactivité vésicale liée à la
contraction du détrusor est sous la dépendance de
l’acétylcholine (neurotransmetteur). On peut donc la
réduire par la prescription de drogues anticholinergiques.
L’activité relaxante des anticholinergiques sur le
détrusor va avoir pour conséquences une diminution de
l’amplitude des contractions non inhibées de la vessie qui
permet de diminuer les fréquences mictionnelles et leur urgence
le jour et de faire disparaître les fuites diurnes et nocturnes,
une diminution de l’hypertonie réflexe du sphincter strié
urétral.
Le régime mictionnel va passer de l’état de turbulence
à l’état d’écoulement laminaire qui permet ainsi
de faire disparaître le reflux urétro-bactérien et
facilite la désinfection des urines.
Le traitement antiinfectieux ne doit être prescrit qu’en cas de
signes cliniques et il ne faut faire d’analyse bactériologique
des urines (examen
cyto-bacrtériologique des urines ou ecbu)
qu’en cas de signes cliniques (pas d’ecbu systématique).
Il faut insister sur la nécessité absolue de ne pas
brusquer certaines lois de la nature et de savoir tolérer dans
les premières années de la vie quelques troubles relevant
d’un comportement purement physiologique.
La dissynergie vésico-sphinctérienne correspond
à la perte de la coordination entre la contraction du
détrusor et l’ouverture du sphincter strié pendant la
miction.
Cette dissynergie est le résultat de mauvaises habitudes
mictionnelles devenues avec le temps plus ou moins inconscientes et
pouvant persister alors que le défaut d’inhibition de
l’hyperactivité vésicale a disparu.
Il s’agit avant tout d’enfants dysuriques, voire
rétentionnistes, qui vident mal leur vessie.
Ces troubles sont souvent liés à des facteurs
extérieurs, psychologiques, éducatifs, sociaux ou
familiaux.
Les conséquences peuvent être sévère ; ce
sont celles d’une uropathie obstructive avec vessie de lutte
présentant des trabéculations et des diverticules ( paroi
vésicale très irrégulière ), infection,
reflux vésico-rénal, voire
distension
pyélo-urétérale.
Le but du traitement de la dissynergie
vésico-sphinctérienne est le relâchement
permictionnel du sphincter strié urétral.
3 méthodes sont proposées :
- l’éducation mictionnelle, notamment par des
procédés de biofeedback : c’est la meilleure solution.
Elle repose sur la prise de conscience par l’enfant du trouble de base,
c’est-à-dire l’hypertonie sphinctérienne pendant la
miction. Il faut lui apprendre à se relâcher
complètement et à éviter toute poussée
abdominale.
- le traitement pharmacologique est
complémentaire et utilise des myorelaxants.
Toutefois on ne peut évoquer cette pathologie fonctionnelle
qu’après avoir éliminé formellement toute
pathologie organique à la fois par un examen clinique urologique
et neuro-urologique précis et s’il le faut par des examens
complémentaires d’imagerie pouvant aller jusqu’à l’ IRM.