2 types de désordres, purement fonctionnels, peuvent affecter l’enfant et induire une pathologie que seules le bilan urodynamique a permis d’individualiser :
L’instabilité vésicale
Les dissynergies vésico-sphinctériennes.
1. Physiologie de l’appareil vésico-sphinctérien de l’enfant :
L’acquisition du contrôle mictionnel et de la propreté s’effectue progressivement en plusieurs étapes.
a) la vessie infantile ou automatique :
La miction est purement réflexe (arc médullaire réflexe) sans contrôle volontaire. Quand la vessie atteint un certain remplissage elle se vide par contraction automatique du Détrusor, qui est le muscle vésical.
b) La vessie immature :
La première étape de l’acquisition du contrôle mictionnel survient entre 1 et 2 ans et repose sur la prise de conscience du besoin d’uriner et la possibilité de retenir l’urine malgré l’élévation de ce besoin, par contraction volontaire du sphincter urétral.
Le contrôle sphinctérien étant du domaine de la volonté, cela explique que la propreté soit acquise d’abord le jour.
c) La vessie adulte :
Au-delà de l’âge de 4 ans, la plupart des enfants sont capables de contrôler leur vessie le jour comme la nuit. Avec le temps la capacité vésicale s’accroît et l’hyperactivité vésicale diminue.
La continence est assurée aussi bien par l’inhibition centrale (d’origine cérébrale) du besoin d’uriner que par l’action volontaire sur le sphincter strié de l’urètre.
La miction s’effectue toujours avec une totale synergie vésico-sphinctérienne (contraction du détrusor et relâchement sphinctérien simultané).
2. Le syndrome d’immaturité vésicale :
Il correspond à la persistance d’une vessie infantile type automatique.
L’enfant ressent dans la journée des besoins fréquents et urgents d’uriner qu’il tente de maîtriser par une contraction volontaire du sphincter strié de l’urètre. Cette maîtrise étant imparfaite il peut y avoir des fuites, et cette maîtrise étant totalement absente la nuit il y a des fuites nocturnes, qualifiées d’énurésie.
Cette immaturité vésicale peut se compliquer d’infection urinaire récidivante chez la fillette (participant à l’entretien de cette immaturité par irritation vésicale) et de reflux vésico-rénal.
a) les possibilités thérapeutiques :
Seul le temps permet l’organisation progressive et spontanée des mécanismes du contrôle mictionnel.
Cependant, lorsque l’enfant est scolarisé et que l’immaturité vésicale s’accompagne de troubles fonctionnels psychologiquement et socialement mal tolérés par l’enfant (ou qu’elle se complique d’une infection urinaire) un traitement est parfois nécessaire.
- La rééducation périnéale :
elle vise à faire prendre conscience des contractions du détrusor et de l’activité tonique du sphincter strié urétral au moyen du biofeedback. La rééducation utilise également largement le réflexe d’inhibition du détrusor, selon lequel tout renforcement du tonus sphinctérien, volontaire ou induit par une électrostimulation entraîne une diminution de l’activité du détrusor.
L’indication de ce type de rééducation est portée chez des enfants motivés de plus de 7 ans, chez qui les thérapeutiques médicamenteuses sont inefficaces ou insuffisantes.
- Le traitement pharmacologique :
L’hyperactivité vésicale liée à la contraction du détrusor est sous la dépendance de l’acétylcholine (neurotransmetteur). On peut donc la réduire par la prescription de drogues anticholinergiques.
L’activité relaxante des anticholinergiques sur le détrusor va avoir pour conséquences une diminution de l’amplitude des contractions non inhibées de la vessie qui permet de diminuer les fréquences mictionnelles et leur urgence le jour et de faire disparaître les fuites diurnes et nocturnes, une diminution de l’hypertonie réflexe du sphincter strié urétral.
Le régime mictionnel va passer de l’état de turbulence à l’état d’écoulement laminaire qui permet ainsi de faire disparaître le reflux urétro-bactérien et facilite la désinfection des urines.
Le traitement antiinfectieux ne doit être prescrit qu’en cas de signes cliniques et il ne faut faire d’analyse bactériologique des urines (examen cyto-bacrtériologique des urines ou ecbu) qu’en cas de signes cliniques (pas d’ecbu systématique).
Il faut insister sur la nécessité absolue de ne pas brusquer certaines lois de la nature et de savoir tolérer dans les premières années de la vie quelques troubles relevant d’un comportement purement physiologique.
3. les dissynergies vésico-sphinctériennes :
La dissynergie vésico-sphinctérienne correspond à la perte de la coordination entre la contraction du détrusor et l’ouverture du sphincter strié pendant la miction.
Cette dissynergie est le résultat de mauvaises habitudes mictionnelles devenues avec le temps plus ou moins inconscientes et pouvant persister alors que le défaut d’inhibition de l’hyperactivité vésicale a disparu.
Il s’agit avant tout d’enfants dysuriques, voire rétentionnistes, qui vident mal leur vessie.
Ces troubles sont souvent liés à des facteurs extérieurs, psychologiques, éducatifs, sociaux ou familiaux.
Les conséquences peuvent être sévère ; ce sont celles d’une uropathie obstructive avec vessie de lutte présentant des trabéculations et des diverticules ( paroi vésicale très irrégulière ), infection, reflux vésico-rénal, voire distension pyélo-urétérale.
Le but du traitement de la dissynergie vésico-sphinctérienne est le relâchement permictionnel du sphincter strié urétral.
3 méthodes sont proposées :
- l’éducation mictionnelle, notamment par des procédés de biofeedback : c’est la meilleure solution.
Elle repose sur la prise de conscience par l’enfant du trouble de base, c’est-à-dire l’hypertonie sphinctérienne pendant la miction. Il faut lui apprendre à se relâcher complètement et à éviter toute poussée abdominale.
- le traitement pharmacologique est complémentaire et utilise des myorelaxants.
Toutefois on ne peut évoquer cette pathologie fonctionnelle qu’après avoir éliminé formellement toute pathologie organique à la fois par un examen clinique urologique et neuro-urologique précis et s’il le faut par des examens complémentaires d’imagerie pouvant aller jusqu’à l’ IRM.