La jonction
urétéro-vésicale dispose d’un
mécanisme qui permet d’empêcher les urines
vésicales de refluer vers le rein.
Ce mécanisme est double :
- passif : la longueur du trajet sous-muqueux de
l’uretère dans sa portion intra-vésicale (fermeture de
l’uretère à vessie pleine)
- actif : les connexions musculaires entre
l’uretère et la vessie (allongement de la portion intra-murale
de l’uretère pendant le remplissage vésical et la
miction).
Le reflux vésico-rénal est donc dû :
- Soit à un trajet sous-muqueux trop court
- Soit à des connexions musculaires trop
faibles
- Le plus souvent les deux mécanismes sont en
jeu.
Le reflux intéresse environ 8 à 9 filles pour 1
à 2 garçons.
L’infection urinaire basse et la pyélonéphrite sont les
maîtres symptômes : il faut savoir rechercher une infection
urinaire chez un enfant qui a 39° de fièvre et aucun
symptôme (faire examen
cytobactériologique des urines).
congénital, il correspond à une anomalie de
l’implantation de l’uretère dans la vessie.
acquis, beaucoup plus rare, correspond à une pathologie
vésicale ou urétrale (instabilité
vésicale,
vessie neurologique, sténose du col vésical,
valves de
l’urètre postérieur, sténose de
l’urètre,
cystite). Dans ces cas il faut d’abord
traiter la vessie. Ces reflux
acquis ne sont pas traités ici.
Spontanément, avec le temps, un reflux peut disparaître
globalement dans 80% des cas si les uretères sont fins, dans 40%
des cas si les uretères sont dilatés.
Cette évolution naturelle du reflux est la base de la
prophylaxie antibiotique.
Le diagnostic repose sur la cystographie. Elle consiste, chez un
enfant dont la stérilité des urines est affirmée,
à mettre en place une petite sonde dans la vessie. Puis
l’injection douce d’un produit de contraste s’effectue jusqu’à
la capacité vésicale maximum. Puis des clichés
mictionnels sont réalisés pour voir l’urètre.
Le reflux peut être mis en évidence pendant le remplissage
vésical (reflux passif), ou pendant la miction (reflux actif) :
il se traduit par la visibilité des uretères, voir des
cavités rénales.
- l’échographie
rénale, examen non
invasif, renseigne sur la qualité du parenchyme rénal et
la dimension des reins.
- La scintigraphie
rénale au MAG 3 donne des
renseignements très précis sur la valeur de la fonction
séparée des reins.
Il faute utiliser des antibiotiques non toxiques pour le rein et
dépourvus d’inconvénients à long terme, ils
doivent éviter la sélection bactérienne et
être de longue durée.
Ce traitement permet d’éviter l’apparition de
pyélonéphrite et est basé sur la fréquente
résolution spontanée du reflux.
C’est la réimplantation urétéro-vésicale
dont le but est d’allonger la longueur du trajet sous-muqueux de
l’uretère sous la muqueuse vésicale et de renforcer les
connexions musculaires entre uretère et vessie.
Les résultats sont excellents dans 95% des cas, surtout si la
vessie est normale.
Il nécessite une hospitalisation de cinq jours.
Les injections de produits par voie endoscopique sous l’orifice
urétéral (téflon, collagène, silicone)
offrent de moins bons résultats ( 75% ) et présentent des
risques de migration à distance.
Elles sont déconseillées chez l’enfant.