1. Anatomie et physiologie
La jonction urétéro-vésicale dispose d’un mécanisme qui permet d’empêcher les urines vésicales de refluer vers le rein.
Ce mécanisme est double :
- passif : la longueur du trajet sous-muqueux de l’uretère dans sa portion intra-vésicale (fermeture de l’uretère à vessie pleine)
- actif : les connexions musculaires entre l’uretère et la vessie (allongement de la portion intra-murale de l’uretère pendant le remplissage vésical et la miction).
Le reflux vésico-rénal est donc dû :
- Soit à un trajet sous-muqueux trop court
- Soit à des connexions musculaires trop faibles
- Le plus souvent les deux mécanismes sont en jeu.
2. Tableau clinique :
Le reflux intéresse environ 8 à 9 filles pour 1 à 2 garçons.
L’infection urinaire basse et la pyélonéphrite sont les maîtres symptômes : il faut savoir rechercher une infection urinaire chez un enfant qui a 39° de fièvre et aucun symptôme (faire examen cytobactériologique des urines).
3. Pathogénie du reflux :
a) Le reflux primitif :
congénital, il correspond à une anomalie de l’implantation de l’uretère dans la vessie.
b) Le reflux secondaire :
acquis, beaucoup plus rare, correspond à une pathologie vésicale ou urétrale (instabilité vésicale, vessie neurologique, sténose du col vésical, valves de l’urètre postérieur, sténose de l’urètre, cystite). Dans ces cas il faut d’abord traiter la vessie. Ces reflux acquis ne sont pas traités ici.
4. Résolution spontanée du reflux :
Spontanément, avec le temps, un reflux peut disparaître globalement dans 80% des cas si les uretères sont fins, dans 40% des cas si les uretères sont dilatés.
Cette évolution naturelle du reflux est la base de la prophylaxie antibiotique.
5. Explorations du reflux :
a) La cystographie rétrograde et mictionnelle
Le diagnostic repose sur la cystographie. Elle consiste, chez un enfant dont la stérilité des urines est affirmée, à mettre en place une petite sonde dans la vessie. Puis l’injection douce d’un produit de contraste s’effectue jusqu’à la capacité vésicale maximum. Puis des clichés mictionnels sont réalisés pour voir l’urètre.
Le reflux peut être mis en évidence pendant le remplissage vésical (reflux passif), ou pendant la miction (reflux actif) : il se traduit par la visibilité des uretères, voir des cavités rénales.
b) Etude des conséquences du reflux sur le fonctionnement rénal :
- l’échographie rénale, examen non invasif, renseigne sur la qualité du parenchyme rénal et la dimension des reins.
- La scintigraphie rénale au MAG 3 donne des renseignements très précis sur la valeur de la fonction séparée des reins.
